ΘΕΜΑΤΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΤΟ «ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ»

 ΘΕΜΑΤΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΤΟ «ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ» , 2021

Επιμέλεια: Α.Γ. Σοφός & Α. Κυριακίδης

Οι Συγγραφείς:

 

 

§  Αμπελιώτη Αργυρώ, Οφθαλμίατρος, Επικουρική Ιατρός, Γ.Ν. Καρπενησίου.   

§  Ανδριανόπουλος Δημοσθένης -Ευστάθιος,  MD, MSc, Υποψήφιος  Διδάκτορας Ιτρικης Σχολης Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιμελητής Α’ ΩΡΛ Κλινική Νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν

 

§            §  Αποστολόπουλος Αλέξανδρος,  MD. MSc, PhD, Eπιμελητής Α, Ορθοπαιδική Κλινική 

                   Νοσοκομείου Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός, Κοργιαλένειο Μπενάκειο

 

 

§  Βουτσελά Δωροθέα, MD, MSc, Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Τρίκαλα.

 

§  Κοντολάτης Νικόλαος, MD, Ειδικευόμενος Χειρουργικής Γ. Ν. Άμφισσας.

 

§  Κουτρουμπή Χριστίνα , MD, Βιοπαθολόγος, Υποψήφια Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 

§  Κυριακίδης Αλέξανδρος, Χειρουργός, Διευθυντής ΕΣΥ, Γ.Ν. Άμφισσας, Διδάκτωρ του First Pavlov State Medical University of St. Petersburg .

 

§  Λιακοπούλου Μαρία-Κωνσταντίνα, MD, Ειδικευόμενη Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Γ.Ν. «Έλενα Βενιζέλου» «Αλεξάνδρα».

 

§  Ματαρά Δήμητρα-Ιφιγένεια, MD, Υποψήφια Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών,  Ειδικευόμενη Παιδιατρικής, Α’ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, Γ.Ν. Παίδων «Αγία Σοφία».

 

§  Παναούσης Δημήτριος, Καρδιολόγος, Επιμελητής Β΄Γ.Ν. Καρπενησίου.

 

§  Σοφός Απόστολος-Γεώργιος, Χειρουργός, Διευθυντής ΕΣΥ, Γ.Ν. Καρπενησίου, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ.

 

 

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ:

 

Εισαγωγικό σημείωμα                                                                                    σ. 2

Γενική Ιατρική – Παθολογία                                                                            σ. 4

Βασική Παιδιατρική                                                                                        σ. 8

Χειρουργική                                                                                                   σ. 13

Κλινική εξέταση ασθενούς στα επείγοντα χειρουργικά ιατρεία                   σ. 17

Βασικές αρχές Καρδιολογίας για τον ιατρό Πρωτοβάθμιας

Περίθαλψης                                                                                                    σ. 24

Μαιευτική - Γυναικολογία                                                                              σ. 28

Ουρολογικά περιστατικά κατά την αγροτική θητεία                                      σ. 31

Οφθαλμολογικά περιστατικά                                                                          σ. 38

Μικροβιολογία στην ΠΦΥ                                                                              σ. 40

Αντιμετώπιση ορθοπαιδικών περιστατικών στο αγροτικό ιατρείο                 σ.  44

Αντιμετώπιση ΩΡΛ περιστατικων στο αγροτικο ιατρείο                               σ. 48

Οι Συγγραφείς                                                                                               σ. 73                                                                                         

  

 

 

 

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

 

 

 

            Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση των νόσων είναι το καλύτερο μέσο για να επιτευχθεί μια σωστή και οριστική θεραπεία. Παράλληλα μειώνει τη νοσηρότητα, τη θνητότητα και το κόστος σε μια κοινωνία που δυσκολεύεται να κρατήσει το οικονομικό βάρος των πολύπλοκων σύγχρονων θεραπειών και διαγνωστικών εξετάσεων.

            Είναι προφανές ότι είναι πολύ πιο αποδοτικό και ωφέλιμο, τόσο για τον άρρωστο όσο και για το κοινωνικό σύνολο, να προληφθεί π.χ. το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε έναν υπερτασικό παρά να χρειαστεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά ή επεμβατικά η στεφανιαία νόσος. Η έγκαιρη αποστολή στον ειδικό  ενός ασθενή με μικρή απώλεια αίματος από το ορθό μπορεί να αποκαλύψει έναν πολύποδα ή έναν καρκίνο του εντέρου σε αρχικό στάδιο σώζοντας τον άρρωστο και παράλληλα αποτρέπει τα μεγάλα έξοδα, στα οποία αναγκάζονται να υποστούν οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο.

            Η σύγχρονη ιατρική διαθέτει πληθώρα διαγνωστικών εξετάσεων που μπορούν να αποκαλύψουν ασθένειες σε πολύ αρχικά στάδια (CT scan, Υπερηχοτομογραφία, MRI scan, PET scan, Ενδοσκοπήσεις, Προηγμένος Αιματοχημικός έλεγχος κλπ.), όμως η μαζική προληπτική τους εφαρμογή στον πληθυσμό («mass screening») είναι πρακτικά ανέφικτη. Έτσι εναπόκειται στον κλινικό γιατρό η ανίχνευση, αναγνώριση και επιλογή των περιπτώσεων για εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο, για την έγκαιρη παραπομπή στον ειδικό, αλλά και για την πρόληψη γενικότερα.

            Σε θέματα προληπτικής ιατρικής και έγκαιρης διάγνωσης ο ρόλος του γιατρού στα Περιφερειακά Ιατρεία (του λεγόμενου «Αγροτικού Ιατρού»[1]) είναι εξαιρετικά σημαντικός. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται μάλιστα στις χαρακτηρισμένες ως «άγονες και προβληματικές περιοχές» (όπως οι ορεινές επαρχίες και τα νησιά της πατρίδας μας). Εκεί, οι δυσχέρειες πρόσβασης στις πιο οργανωμένες Υπηρεσίες Υγείας είναι περισσότερες και σημαντικός αριθμός κατοίκων ανήκουν στην Τρίτη ηλικία με αποτέλεσμα τα παραμελημένα περιστατικά να είναι περισσότερα.

            Ο Αγροτικός γιατρός ακόμα καλείται να αντιμετωπίσει μια σειρά από επιπλοκές και επείγουσες καταστάσεις, συνήθως στην αρχή της καριέρας του. Οι καταστάσεις αυτές συνήθως είναι απότοκες της παραμέλησης της προληπτικής ιατρικής, αλλά η έγκαιρη αναγνώρισή και αντιμετώπισή τους είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τη ζωή και τη υγεία των πολιτών που δεν μπορούν να καταφύγουν για βοήθεια σε μεγάλα υγειονομικά κέντρα.

            Οι συγγραφείς θέλοντας να συμβάλουν όσο είναι δυνατό σε αυτούς τους τομείς, με αυτόν τον μικρό «οδηγό» δεν επιθυμούν να κομίσουν νέες γνώσεις, αλλά να ευαισθητοποιήσουν τους Αγροτικούς Γιατρούς  και να υπενθυμίσουν ότι, για να αρχίσει η διαδικασία της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης δεν απαιτούνται συνήθως κάποια ιδιαίτερα μηχανήματα και γνώσεις, αλλά αρκεί η «απλή» (αλλά και εμπεριστατωμένη) κλινική εξέταση.

            Τις απλές οδηγίες που ακολουθούν συνέγραψαν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων που υπηρετούν τον Ιπποκράτη είτε από δημόσια θέση είτε στον ιδιωτικό τομέα και έχουν την απαιτούμενη εμπειρία στην ελληνική επαρχία. Στα κείμενα διατηρήθηκε το προσωπικό ύφος των συγγραφέων, ενώ η επιλογή του περιεχομένου των «οδηγιών» έγινε με βάση την προσωπική τους εμπειρία.

---

[1] Ο όρος «Αγροτικός Ιατρός» έχει επικρατήσει στη χώρα μας ιστορικά από τα μέσα του 20ού αιώνα και αυτόν θα χρησιμοποιούμε και εμείς σε αυτό το βιβλίο αντί των πιο σύγχρονων, αλλά και «ξύλινων» όρων π.χ. Ιατρός Υπηρεσίας Υπαίθρου κλπ.

ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ  - ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

 

 

Δωροθέα Βουτσελά

 

 

Τι μπορεί να κάνει ένας αγροτικός ιατρός σε ένα απομακρυσμένο περιφερειακό ιατρείο; Μακριά από σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους και εξειδικευμένες εξετάσεις; Ο αγροτικός ιατρός όχι μόνο μπορεί να κάνει πολλά αλλά είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της περαιτέρω πορείας του ασθενή στην έκβαση της όλης κατάστασης είτε πρόκειται για χρόνιο πρόβλημα υγείας είτε για επείγον.

Η λήψη του ιστορικού και η κλινική εξέταση μπορούν να μας δώσουν διάγνωση σε ποσοστό  πάνω από 80% .

Ι. Ιατρικό ιστορικό

Χώρος: Καλό είναι ο χώρος να είναι κατάλληλος με σωστή θερμοκρασία και φωτισμό χωρίς παρουσία άλλων ατόμων εκτός και αν αυτό είναι απαραίτητο για την συλλογή των πληροφοριών (πχ ασθενείς με διαταραχές μνήμης που χρειάζεται ο φροντιστής για την συλλογή πληροφοριών).

Καλό είναι επίσης την συνέντευξη να την ξεκινάμε με «ανοικτές ερωτήσεις» έτσι ώστε να δίνουμε την πλήρη ελευθερία στην απάντηση του ασθενή.  Παράδειγμα: «τι σας φέρνει εδώ σήμερα»; , «πως μπορώ να σας βοηθήσω»;

Προετοιμασία του περιεχομένου της συνέντευξης.

Ημερομηνία και ώρα διεξαγωγής της συνέντευξης / κλινικής εξέτασης. Στοιχεία ταυτότητας , φύλο, ηλικία, επάγγελμα οικογενειακή κατάσταση, στοιχεία επικοινωνίας με τον ασθενή.

Αξιοπιστία: Μπορεί να ποικίλει (πχ. ένας ασθενής με διαταραχές μνήμης δεν είναι αξιόπιστος στις πληροφορίες που μας δίνει). Πάντα θα πρέπει να σημειώνουμε κατά πόσο θεωρούμε αξιόπιστες τις πληροφορίες που λαμβάνουμε από τους ασθενείς.

Κύρια ενοχλήματα / παρούσα νόσος:  Αφορά το κύριο σύμπτωμα που τον έφερε στον γιατρό, αλλά και τις σκέψεις και τα συναισθήματα του για αυτό. Αν σχετίζονται με το σύμπτωμα μπορείτε να εντάξετε  εδώ συνήθειες όπως το κάπνισμα την λήψη ναρκωτικών και την χρήση/ κατάχρηση αλκοόλ. Το κάπνισμα καλό είναι να  σημειώνεται ως πακέτα / έτη όπου το κάθε πακέτο για τον κάθε χρόνο αντιστοιχεί σε 1 πακέτο/ έτος (πχ αν κάποιος καπνίζει ενάμιση πακέτο την ημέρα για 10 χρόνια αυτός ο ασθενής είναι καπνιστής 15 πακέτα/ έτη).

Ατομικό ιστορικό: Ασθένειες της παιδικής ηλικίας και μετά της ενήλικης ζωής με χρονολογική σειρά , εδώ εντάσσουμε τουλάχιστον 4 κατηγορίες , ιατρικές/παθολογικές, χειρουργικές, γυναικολογικές και ψυχιατρικές.  Μέρος του ατομικού ιστορικού είναι το εμβολιαστικό ιστορικό , χαρακτηριστικά του τρόπου ζωής (πχ άθληση), προληπτικοί έλεγχοι. Το σεξουαλικό ιστορικό είναι πολύ σημαντική πληροφορία επίσης παρ ότι κάποιοι ασθενείς ίσως αισθανθούν άβολα με μια τέτοια ερώτηση.  Οι διαταραχές στύσης παράδειγμα μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα σακχαρώδη διαβήτη.

Οικογενειακό ιστορικό: Αν βρίσκονται εν ζωή οι γονείς και τα αδέλφια αν ναι κατά πόσο πάσχουν από χρόνια νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η στεφανιαία νόσος , αν όχι για ποιους λόγους απεβίωσαν και σε τι ηλικία. Επίσης ογκολογικό ιστορικό συγγενών πρώτου βαθμού.

Κοινωνικό ιστορικό: Μορφωτικό επίπεδο, οικογενειακή προέλευση, προσωπικά ενδιαφέροντα.

 

 

 

ΙΙ. Κλινική εξέταση

 Πρώτα από όλα κάντε τον ασθενή να αισθανθεί άνετα!

Προτού κάνετε το οτιδήποτε παρατηρήστε  μερικά δευτερόλεπτα τον ασθενή, πως είναι τα ρούχα του, αν είναι καθαρά και κατάλληλα για την εποχή, αν τα παπούτσια του είναι κατάλληλα ή αν φορά παντόφλες και τι παντόφλες , με πιάσιμο πτέρνας ή σαγιονάρες? (κίνδυνος πτώσης στους ηλικιωμένους).

Σημειώστε το ύψος και το βάρος του και υπολογίστε τον Δείκτη Μάζας Σώματος - ΔΜΣ (υπάρχουν εφαρμογές στο κινητό πια όπως το «medcalc» που μπορείτε πολύ εύκολα να έχετε και να υπολογίζετε πολλές παραμέτρους όπως το ΔΜΣ , το GFR κτλ). Από τον ΔΜΣ θα καταλάβετε την θρέψη του ασθενούς , εδώ μπορείτε να σημειώσετε και τυχόν μεταβολή στο βάρος το τελευταίο διάστημα.

Αφού σημειώσετε  όψη και θρέψη  αρχίστε  την εξέταση ανά σύστημα. Καλό είναι να «ξεκινάμε από το κεφάλι και να φτάνουμε ως τα νύχια»

Γενική επισκόπηση : Δέρμα (κατάσταση δέρματος , χρώμα υφή, εμφανείς βλάβες)

Κεφαλή και τράχηλος: Έκφραση προσώπου και οπτική επαφή με εσάς , είναι διαρκής; Απουσιάζει; Οσμές που μπορεί να αναδύονται ( φρουτώδες οσμή σε διαβήτη, οσμή αλκοόλης). Παρατηρήστε την αντίδραση της κόρης των οφθαλμών στο φως και σημειώστε τες. Ψηλάφηση στους μετωπιαίους και γναθιαίους κόλπους για τυχόν ύπαρξη ευαισθησίας. Συνεχίστε με τον στοματοφάρυγγα ,  κατάσταση χειλέων στοματικού βλεννογόνου (πχ ύπαρξη άφθων ). Ακολούθως επισκοπήστε, τα ούλα, την γλώσσα, τα δόντια την υπερώα και τις αμυγδαλές. Έπειτα ψηλαφήστε τον τράχηλο και σημειώστε την ύπαρξη ή όχι μαζών , τραχηλικών λεμφαδένων κτλ. Ακροαστείτε τις καρωτίδες!

Σπονδυλική στήλη και θωρακικό τοίχωμα: Ψηλαφίστε κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και σημειώστε τυχόν δυσμορφίες ή ύπαρξη ή όχι σκανδαλικών σημείων («triger points»).  Ακροαστείτε το αναπνευστικό ψιθύρισμα. Σημειώστε τι ακούτε πχ (κυψελιδική αναπνοή χωρίς παθολογικούς ήχους). Εδώ μπορείτε να επισκοπήστε το περικάρδιο (ένταση και διάρκεια καρδιακής ώσης). Με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου ακούστε τους καρδιακούς ήχους και σημειώστε ύπαρξη ή όχι φυσημάτων καθώς και την θέση ακρόασης αυτών.

Κοιλιά: Επισκόπηση, επίκρουση και ακρόαση κοιλίας. Σημειώστε τα όρια του ήπατος και του σπλήνα αν αυτό είναι δυνατόν κατά την επίκρουση , σημειώστε την ύπαρξη ή όχι εντερικών ήχων καθώς και την ποιότητα τους. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας στην αρχή ξεκινάμε ήπια και έπειτα προχωράμε σε εν τω βαθύ ψηλάφηση, σημειώστε ύπαρξη μαζών ή μη φυσιολογικών ευρημάτων. Εφαρμόστε πλήξη στις σπονδυλοπλευρικές γωνίες προς αποκλεισμό νεφρικής λοίμωξης.

Κάτω άκρα: Παρατηρήστε για δυσχρωμίες ή έλκη , την κατάσταση των μυών (πχ μυϊκή ατροφία) και των αρθρώσεων, ψηλαφίστε τους βουβωνικούς λεμφαδένες και τις σφύξεις στις μηριαίες αρτηρίες στις οπίσθιες κνημιαιες και στις ραχιαίες  του άκρου πόδα αρτηρίες. Ελέγξτε την μυϊκή ισχύ αν είναι ομότιμη ή όχι των κάτω άκρων καθώς και την αισθητικότητα (πχ με ένα στυλό).  Παρατηρείστε  για οιδήματα.

Νευρικό σύστημα: Εξετάζουμε την νοητική κατάσταση , τον προσανατολισμό σε χώρο χρόνο και στοιχεία ταυτότητας, τις εγκεφαλικές συζυγίες την κινητικότητα , την αισθητικότητα (πόνος θερμοκρασία δονήσεις) και αντανακλαστικά( δικεφάλων , τρικεφάλων, βραχιονοκερκιδικό, της επιγονατίδας, αχίλλεια εν τω βάθει τενόντια και ύπαρξή ή όχι σημείου Babinsky).

 

Πότε πρέπει να εξετάζεται ο ασθενής σε ύπτια και πότε σε όρθια θέση;

Σε όρθια θέση μπορούμε να αναζητήσουμε την ύπαρξη κιρσών να παρατηρήσουμε την ευθυγράμμιση του κορμού και των κάτω άκρων να ψηλαφίσουμε τα γεννητικά όργανα στους άνδρες. Επίσης μπορούμε να παρατηρήσουμε το βάδισμα (βάδισμα πτέρνα-δάκτυλα). Σε ύπτια θέση εξετάζουμε τους βουβωνικούς λεμφαδένες ψηλαφούμε τα περιφερικά αγγεία, εκτιμούμε τα αντανακλαστικά και τον τόνο σε άνω και κάτω άκρα καθώς και την κλινική εξέταση της κοιλίας.

 

Προληπτική ιατρική

Αφού έχετε λάβει σωστό ιστορικό το να κάνετε  ένα προσωποποιημένο/ εξατομικευμένο πλάνο πρόληψης είναι πολύ εύκολο.  Θα σταθώ σε 2 σημεία: 1) κολονοσκόπιση για όλους πάνω από την ηλικία των 50 ετών (σε περίπτωση οικογενειακού ιστορικού καρκίνου παχέως εντέρου παραπέμπουμε σε ειδικό και ανάλογα το ιστορικό η κολονοσκόπιση μπορεί να αρχίσει και από τα 30)  , μαστογραφία στις γυναίκες μετά τα 40, και ενθάρρυνση για μηνιαία αυτοεξέταση καθώς και τεστ ΠΑΠ( περισσότερες λεπτομέρειες υπάρχουν σε ειδικό κεφάλαιο αυτού του εγχειριδίου).  Αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης σε καπνιστές με πάνω από 30 πακέτα/ έτη.  2) εμβολιασμοί!! Οι εμβολιασμοί ενήλικων στην Ελλάδα δεν είναι σε καλά επίπεδα. Ανατρέξτε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών ενήλικων που κάθε χρόνο ανανεώνεται. Μην ξεχνάμε ότι μαζί με τον αντιτετανικό ορό σε άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό ενήλικα πρέπει να κάνουμε ταυτόχρονα και το αντιτετανικό εμβόλιο (το οποίο θα επαναληφθεί σε ένα και σε έξι μήνες).

 

Το τέλος της ζωής

Πολλές φορές θα κληθείτε να εξετάσετε ασθενείς στο τέλος της ζωής είτε επειδή πάσχουν από κάποιο ανίατο νόσημα είτε επειδή είναι υπέργηροι. Είναι ένα πολύ δύσκολο κομμάτι αλλά εξίσου σημαντικό να διασφαλίσετε σε έναν άνθρωπο αξιοπρέπεια προς τον θάνατο. Μιλήστε με τον ίδιο τον ασθενή αν είναι σε θέση, αφουγκραστείτε τα άγχη και τις αγωνίες του, ελέγξτε την θρέψη τον πόνο και την σίτιση. Πολλές φορές θα διαπιστώσετε ότι αυτοί οι ασθενείς δεν θέλουν να μιλούν πολύ, διακατέχονται από άρνηση και φόβο. Προσπαθήστε να έρθετε κοντά τους και να τους προτείνετε λύσεις (παυσίπονα, πνευματική καθοδήγηση, οδηγίες για την διατροφή τους). Όταν οι ίδιοι δεν είναι σε θέση να επικοινωνήσουν προσπαθήστε να συνεννοείστε για όλα αυτά με έναν συγγενή ο οποίος και θα είναι ο φροντιστής αυτός που θα λαμβάνει τις αποφάσεις και όχι με όλη την οικογένεια. Φροντίστε στην εκπαίδευση του συνοδού για την πρόληψη κατακλίσεων, την σίτιση , την αποφυγή αφυδάτωσης. Σε περίπτωση θανάτου ο αγροτικός ιατρός μπορεί να πιστοποιήσει θάνατο (δηλαδή να εκδώσει πιστοποιητικό θανάτου), τώρα αυτό αν το κάνει ή όχι είναι καθαρά προσωπική απόφαση του καθενός.

Επείγοντα περιστατικά στο περιφερειακό ιατρείο:  Η αλήθεια είναι ότι τα περισσότερα περιφεριακά ιατρεία της χώρας δεν έχουν σχεδόν κανέναν εξοπλισμό οπότε τα πράγματα είναι δύσκολα. Το ερώτημα είναι  «stay and play or load and go?» δύσκολο να απαντηθεί. Σε ασθενή με κατάρρευση και καρδιακή ανακοπή εφαρμόστε πρωτόκολλο ανάνηψης 30/2 (30 θωρακικές συμπιέσεις, 2 εμφυσήσεις διάσωσης) και αν υπάρχει αυτόματος εξωτερικός απινiδωτής συνδέστε τον στον ασθενή. Για κανένα λόγο δεν αφήνετε  τον ασθενή, μπορείτε  να ζητήσετε βοήθεια από άλλους γνώστες BLS και καθώς περιμένετε βοήθεια να προσπαθήστε  για  τοποθέτηση μίας φλεβικής γραμμής. Διαχείριση αεραγωγού: βεβαιωθείτε ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος από τροφές και εμέσματα ή άλλα αντικείμενα(πχ μασέλες),  σε περίπτωση που δεν είναι  απελευθερώστε  τον και αν έχετε τοποθετήστε ένα στοματοφαρυγγικό αεραγωγό. Σε τέτοιες καταστάσεις δεν μας ενδιαφέρει τι προκάλεσε την καρδιακή ανακοπή (πχ εμφραγμα ή πνευμονική εμβολή ) διότι πολύ απλά δεν μπορούμε να το ξέρουμε χωρίς κανένα εργαστηριακό μέσο. Όποτε το μέλημα μας είναι να διατηρήσουμε τον ασθενή στην ζωή και να τον μεταφέρουμε με ασφάλεια στο κοντινότερο νοσοκομείο/ κέντρο υγείας όπου και θα υπάρξει εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.  Σε περίπτωση αναφυλακτικού σοκ ζητήστε από τους συνοδούς αν έχουν την ειδική ένεση ανδρεναλίνης (anapen). Καλό είναι να φροντίσετε να υπάρχουν  στο περιφεριακό  ιατρείο κάποια πράγματα διαχείρισης επείγοντος όπως 0,9 Nacl , ringers solution , ορό 1+4 (παιδιατρικό), στοματοφαρυγγικό αεραγωγό (παιδιατρικούς και , ενηλίκων), φλεβοκαθετήρες, amp. Ανδρεναλινης , μεθυλπρενδιζολόνη.  Να θυμίσω ότι η δόση ανδρεναλίνης για  είναι 0,01/kg( μέγιστη δόση παιδίου 0,3 mg, μέγιστη δόση ενήλικα 0,5 mg), την οποία χορηγούμε ενδομυϊκά στην προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού στο μεσαίο τμήμα αυτού. Οι περισσότεροι ασθενείς με αναφυλακτικό σοκ απαντούν σε 1-2 δόσεις. Μπορείτε να επαναλάβετε  μετά από 15 λεπτά και μέχρι την μέγιστη δόση. Η ενδομυϊκή χορήγηση γίνεται με ανδρεναλίνη 1:1000 (δηλαδή όπως είναι στην αμπούλα αδιάλυτη max dose παιδία 0,3 mg ή 0,3 ml και ενήλικες 0,5 mg ή 0,5 ml. Nota bene: σε περίπτωση αγγοιοδήματος (οίδημα βαθύτερων στιβάδων του δέρματος, όπως χειλέων και βλεφάρων ) όταν συνοδεύεται από κνίδωση συνήθως δεν προσβάλει εσωτερικά όργανα ( όπως λάρυγγας) όποτε μπορείτε να χορηγήσουμε κορτικοστεροιεδή πχ μεθυλπρεδνιζολόνη(solu-medrol) καθώς επίσης και για την αποφυγή επιβραδυνόμενης απάντησης. Δόση ενήλικα 125 mg , παιδιατρική δόση 1mg /kg (max dose 50 mg).

 

Κλείνοντας αυτό το κεφάλαιο ας έχουμε  στο μυαλό μας ότι τα πάντα που κάνουμε τα κάνουμε προς όφελος του ασθενούς «ωφελειν ή μη βλάπτειν»! Καλώς ήρθατε στον συναρπαστικό κόσμο του κλινικού ιατρού!

 

 ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

 

Ματαρά Δήμητρα-Ιφιγένεια

 

Η ιατρική αποτελεί ένα ξεχωριστό κόσμο που συνδυάζει την επιστήμη και την τέχνη, τη γνώση και την εμπειρία, τη διαρκή αναζήτηση νέων πληροφοριών που προκύπτουν από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες σε στατιστικά σημαντικό αριθμό δειγμάτων. Ο κόσμος αυτός μετατρέπεται σε λίγο πιο μαγικό και παραμυθένιο όταν εισβάλουν σε αυτό τα πολυαγαπημένα μας παιδιά! Μα θα αναρρωτηθεί κανείς ποια η διαφορά; Ιστορικό, κλινική εξέταση, διαφορική διάγνωση, παρακλινικός έλεγχος, διάγνωση, θεραπεία, προγνωση… Εγώ θα ρωτήσω μάλλον ποιες οι ομοιότητες!

Παρότι φαινομενικά η ιατρική και η γνώση σε ένα ευρύτερο πλαίσιο είναι ίδια, τίποτα δεν είναι το ίδιο όταν μιλάμε για το παιδί. Από ημέρα σε ημέρα αλλάζει η παθοφυσιολογία και η ανατομία ενός νεογνού, η οποία δεν έχει καμία σχέση με αυτή ενός παιδού κι ενός εφήβου. Φυσιολογικές τιμές, τι θεωρείται παθολογικό σημείο κλινικά και τι όχι με βάση την ηλικία και το φύλο, πόσο σημασία έχει το βάρος του παιδιού στους υπολογισμούς μας σε αντίθεση με τον ενήλικο ασθενή, πόσο απαραίτητο είναι το περιγεννητικό ιστορικό του, η παρακολούθηση της αύξησης και της ψυχοκινητικής του εξέλιξης, καθώς και η ενδελεχής λήψη του οικογενειακού ιστορικού.

Βασική διαφορά επίσης, συνιστά η πηγή λήψης των πληροφοριών, όπου στην περίπτωση του παιδιατρικού ασθενούς είναι συνήθως κάποιο άτομο της οικογένειας του (μητέρα, πατέρας, γιαγιά) ή ακόμα ένας πάροχος φροντίδας του παιδιού και όχι ο ίδιος ο ασθενής. Είναι απαραίτητο να λαμβάνουμε όλες τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε εξ αρχής, καθώς το άτομο που μας δίνει το ιστορικό μπορεί να μην είναι διαθέσιμο αργότερα.

Το παιδί ανάλογα με την ηλικία του ενδέχεται να μην μπορεί καν να μιλήσει, να μην μπορεί να μας βοηθήσει ούτε στο ιστορικό ούτε στην κλινική εξέταση ή ακόμα χειρότερα μπορεί να δυσκολέψει πολύ κάθε διαδικασία με τη μη συνεργασία του. Αξίζει να επισημάνω στο σημείο αυτό πόσο προσεκτικοί πρέπει να είμαστε κατά την επισκόπηση ενός παιδιού και κατά την προσπάθεια λήψης ενός σωστού, ευκρινούς ιστορικού, για τυχόν περιπτώσεις σωματικής ή και ψυχικής κακοποίησης αυτού.

Τέλος, να μην ξεχνάμε πόσο πιο ευαίσθητη και προσωποποιημένη είναι η θέση του ιατρού που έχει απέναντι του παιδιά σε σχέση με ενηλίκους και πόσο σημαντική είναι η εδραίωση μιας σχέσης εμπιστοσύνης με το οικογενειακό περιβάλλον του μικρού ασθενούς. Αυτό χτίζεται ήδη από την έναρξη λήψης του ιστορικού και εμπλουτίζεται στη συνέχεια και δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι αποτελεί θεμελιώδη προϋπόθεση για την καλή συνεργασία τόσο του ασθενούς όσο και του περιβάλλοντός του με τον θεράποντα, με σκοπό την ορθότερη ιατρική αντιμετώπιση. Ένας γονιός να θυμάστε ότι μπορεί να συγχωρήσει ακόμη και μια αρνητική εξέλιξη ή ένα ιατρικό λάθος, εάν εμείς ως γιατροί έχουμε ακούσει προσεκτικά καθετί που μας έχει πει, έχουμε εξηγήσει πλήρως γιατί κάνουμε την οποιαδήποτε παρέμβαση, έχουμε ενημερώσει για το πλάνο ενεργειών μας και το σπουδαιότερο όλων έχουμε ενσυναίσθηση. Το παιδί ας μην ξεχνάμε είναι ό,τι πολυτιμότερο έχει ένας γονιός και απαιτεί ιδιαίτερη διαχείριση και ανάπτυξη επικοινωνιακών δεξιοτήτων πέρα από τη στείρα γνώση και την τυποποιημένη ιατρική πράξη.

Ας δούμε όμως ποια η μορφή του παιδιατρικού ιστορικού και της φυσικής εξέτασης με απλό τρόπο όπως θα ήταν καλό να εφαρμόζεται σε ένα περιφερειακό ιατρείο από έναν ιατρό υπηρεσίας υπαίθρου ή ένα γενικό ιατρό.

 

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

1.    Ονονματεπώνυμο ασθενούς

2.    Ημερομηνία κλινικής επίσκεψης

3.    Ημερομηνία γέννησης

4.    Άτομο που δίνει τις πληροφορίες

5.    Κύριο σύμπτωμα (αιτία εισόδου): να αναφέρεται η διάρκεια αυτού!

6.    Παρούσα νόσος: ‘το παιδί ήταν εντελώς καλά μέχρι…’. Θα πρέπει να φαίνεται η εξέλιξη της νόσου με χρονολογική σειρά, περιλαμβάνοντας και τα κύρια συμπτώματα που αναφέρθηκαν αρχικά. Τα συμπτώματα πρέπει να περιγράφονται λεπτομερώς, πχ. Εντόπιση, ποιότητα, ένταση, διάρκεια πόνου και τρόποι ανακούφισης ή επιδείνωσης αυτού. Καλό είναι να καταγράφουμε και τις αρνητικές απαντήσεις που μας έχουν δώσει με στόχο να αποκλείσουμε ή να πιθανολογήσουμε για διαγνώσεις με παρεμφερή συμπτώματα.

7.    Όταν το παιδί παρακολουθείται από άλλο ιατρό και έχει δοθεί οδηγία από αυτόν, καταγράφουμε το όνομα του θεράποντος, την οδηγία που έχει δώσει και το χρόνο που εδόθη.

8.    Ατομικό Ιστορικό:

ü  περιγεννητικό ιστορικό ( διάρκεια & είδος τοκετού, επιπλοκές - πχ αναπνευστική δυσχέρεια, ίκτερος- , βάρος γέννησης- εκατοστιαία θέση, διατροφή- θηλασμός, formula),

ü  αδρά αναπτυξιακά ορόσημα (ηλικία που άρχισε να χαμογελά, να κάθεται, να περπατά χωρίς υποστήριξη, λέξεις- προτάσεις, έλεγχος σφιγκτήρων,

ü  εμβολιασμοί,

ü  προηγούμενα νοσήματα- νοσηλείες,

ü  χειρουργικές επεμβάσεις,

ü  τραυματισμοί,

ü  αλλεργίες,

ü  φάρμακα

9.    Οικογενειακό ιστορικό: μητέρα- πατέρας- αδέρφια: ηλικία, υγιείς-νοσήματα, συγγένεια εξ αίματος, φυλετικά χαρακτηριστικά. Ερώτηση για συγγενείς και από τις δύο πλευρές για: φυματίωση, διαβήτη, αλλεργίες, αιματολογικά, καρδιολογικά, νευρολογικά νοσήματα, προβλήματα από τους νεφρούς, νοσήματα σχετικά με την παρούσα νόσο του παιδιού.

10. Κοινωνικό ιστορικό: οικογενειακή κατάσταση, τόπος διαμονής, πάροχος φροντίδας παιδιού.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Χρήσιμες συμβουλές

ü  Όπως λέμε και στην περίπτωση των ενήλικων ασθενών, η φυσική εξέταση ξεκινάει με την επισκόπηση. Στο παιδί έχει πολλαπλάσια σημασία αυτό το σημείο. Είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό να ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΟΥΜΕ το παιδί πριν το εξετάσουμε. Μάλιστα στην περίπτωση ενός βρέφους, αυτό γίνεται ήδη όσο ο γονιός το κρατάει στην αγκαλιά. Καλή γενική κατάσταση, ζωηρό παιδί, ευδιάθετο, παίζει, περιεργάζεται το περιβάλλον, χαμογελάει ή μέτρια επηρεασμένη κατάσταση και όψη πάσχοντος, νωθρό παιδί, δεν παίζει, δεν ανταποκρίνεται στα ερεθίσματα ή αντίθετα ευερέθιστο, κλαίει, πως είναι το χρώμα του δέρματος του, πως δείχνει από πλευράς αύξησης και θρέψης καθώς και νοητικής και ψυχοκινητικής ανάπτυξης. Όλες αυτές είναι πολύτιμες πληροφορίες που θα βοηθήσουν τις μετέπειτα ενέργειες του θεράποντος και που θα κρίνουν το επείγον η όχι της κατάστασης του μικρού ασθενούς.

ü  Έμφαση χρειάζεται να δίνεται στη διαμόρφωση μιας ΦΙΛΙΚΗΣ ΣΧΕΣΗΣ με το παιδί. Αυτό θα το κάνει πιο συνεργάσιμο στην πορεία , ενώ θα δημιουργήσει μεγαλύτερη ηρεμία και ασφάλεια στους γονείς.

ü  Η εξέταση θα πρέπει να προσαρμόζεται στην ΗΛΙΚΙΑ του παιδιού. Συνήθως τα βρέφη κάτω των έξι μηνών είναι ήρεμα ή εύκολα μπορούν να απασχοληθούν με κάποιο αντικείμενο. Μεγαλύτερα παιδιά μέχρι τριών ετών μπορεί να είναι πιο φοβισμένα ή ιδιαίτερα ανήσυχα. Σημαντική είναι η παρούσια της μαμάς εδώ, η οποία μπορεί να κρατάει αγκαλιά το παιδί ώστε να το εξετάσουμε.

ü  Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι κάνουμε ΠΡΩΤΑ ΑΥΤΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΛΟΥΝ ΛΙΓΟΤΕΡΟ το παιδί (πχ ακρόαση καρδιάς, αναπνευστικού, κοιλίας) και αφήνουμε για το τέλος αυτά που μπορεί να το εκνευρίσουν ή να το πονέσουν (πχ αυτιά, λαιμό, αδρή νευρολογική εξέταση νεογνού κλπ). Τα μεγαλύτερα παιδία μπορούν εύκολα να εξετασθούν όπως οι μεγάλοι από την κεφαλή προς τα κάτω άκρα.

ü  Το ορθό είναι να βγάλει πλήρως τα ΡΟΥΧΑ το παιδί για να εξετασθεί και αυτό καλό είναι να ζητείται από τη μητέρα.

ü  Σε ένα μη συνεργάσιμο παιδί θα χρειαστεί βόηθεια από κάποιον ώστε να ΚΡΑΤΑΕΙ τα χέρια, τα πόδια ή το κεφάλη ώστε να το εξετάσουμε.

ü  SOS! Πρέπει να είμαστε ΕΙΛΙΚΡΙΝΕΙΣ με το παιδί. Αν μία παρέμβασή μας πρόκειται να δυσάρεστη ή επώδυνη θα πρέπει να προειδοποιήσουμε το παιδί και να προβούμε το δυνατόν συντομότερα στην διενέργεια αυτής.

ü  Φυσικά, δεν πρέπει να αμελούμε την ΥΓΙΕΙΝΗ των χεριών μας και των εργαλείων που χρησιμοποιούμε ( ειδικά το ωτοσκόπιο), ενώ αναγκαίο είναι επίσης να τηρούμε ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ για το παιδί (δεν αφήνουμε ποτέ μόνο ένα παιδί ή ένα μωρό χωρίς παρακολούθηση στο εξεταστικό κρεβάτι, δεν αφήνουμε κοντά στο παιδί αντικείμενα εκτεθειμένα κλπ).

Κλινική εξέταση περιληπτικά:

·         Ημ/νία- ώρα (αν τα ευρήματα αλλάζουν από λεπτό σε λεπτό)

·         Ζωτικά σημεία (θερμοκρασία- αρτηριακή πίεση- σφύξεις- αναπνοές)

·         Μετρήσεις ( ύψος, βάρος): Μέχρι τα 2 έτη καταγράφουμε περίμετρο κεφαλής (μέγιστη μετωποϊνιακή περίμετρος)

1.    Γενική εμφάνιση( ανάπτυξη, θρέψη, στάση, θέση σώματος): Σημειώνουμε εάν ο ασθενής φαίνεται ως οξέως ή χρονίως πάσχων και σε τι βαθμό. Η κλίμακα γλασκώβης έχει θέση στην ταχεία αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης. Καταγράφουμε χαρακτηριστικά που μας έκαναν εντύπωση όταν τα πρωτοείδαμε (πχ ίκτερος, κυάνωση, αναπνευστική δυσχέρεια, δυσμορφικά χαρακτηριστικά του προσώπου κλπ)

2.    Δέρμα (ωχρότητα, κυάνωση, αγγειοκινητικές διαταραχές, ίκτερος, υπίκτερος, εξάνθημα, οιδήματα, αιμαγγειώματα, σπίλοι, εκχυμώσεις, τραύμα)

3.    Κεφαλή (μέγεθος, σχήμα, πηγές σε νεογνό ή βρέφος, κρανιόφθιση, κακώσεις): Σε ό,τι αφορά της πηγές παρότι είναι έξι συνολικά, η πρόσθια είναι κλινικά σημαντική. Μπορεί να μεγαλώσει τους πρώτους 3 μήνες αλλά μικραίνει εώς ότου κλείσει συνήθως μέχρι τους πρώτους 15-18 μήνες. Η οπίσθια είναι συνήθως κλειστή ή κλείνει πριν τους 6 μήνες ζωής.

4.    Μάτια ( οίδημα-πτώση βλεφάρων, επιπεφυκότες, σκληρός, νυσταγμός, στραβισμός, αντιδρώσες κόρες, ισομεγέθεις)

5.    Αυτιά ( πτερύγια, διάπλαση, θέση, ακοή, ευαισθησία μαστοειδών, ακουστικός πόρος, χρώμα- όρια τυμπανικής μεμβράνης, ωτόρροια)

6.    Μύτη ( σχήμα, εκκρίσεις)

7.    Στόμα- λάρυγγας ( χείλη, βλεννογόνοι- κηλίδες Köplik, έλκη, υπερώα- τόξο, σχιστίες, τρήματα, δόντια, ούλα, γλώσσα- επίχρισμα, αμυγδαλές, φάρυγγας- ερυθρότητα, εξίδρωμα, φυσαλίδες, επιγλώττίδα αν είναι ορατή)

8.    Τράχηλος ( σχήμα, παρεκτόπιση τραχείς, θυρεοειδής αδένας, λεμφαδένες, άλλες μάζες – κύστη θυρεογλωσσικού πόρου, βραγχιακή κύστη)

9.    Λεμφαδένες ( ινιακοί, προωτιαίοι, οπισθοωτιαίοι, τραχηλικοί, μασχαλιαίοι, επιτροχίλιοι, βουβωνικοί): Καταγράφουμε αριθμό, κατά προσέγγιση μέγεθος- cm-, θέση, σκληρότητα, ευκινησία, άλγος κατά την ψηλάφηση.

10. Θώρακας ( συμμετρία, έκπτυξη, εισοκλές μεσοπλευρίων διαστημάτων, υπερκλειδίων βόθρων, τύπος αναπνοής, χονδροπλευρικές συναρθρώσεις, κριγμός κατά την ψηλάφηση, επίκρουση)

11. Καρδιαγγειακό ( καρδιακή ώση, όρια καρδιακής αμβλύτητας, ορατοί παλμοί, ρυθμός, καρδιακοί τόνοι – ποιότητα, ένταση, 3^ος τόνος, καλπασμός, φύσημα- θέση, χρόνος, ένταση, ποιότητα, επέκταση, επηρεασμός από την αλλαγή θέσης-, ήχος τριβής, μηριαίες σφύξεις, κερκιδικές)

12. Κοιλία ( μετεωρισμένη, σκαφοειδής, βατραχοειδής, ορατός εντερικός περισταλτισμός, ορατοί παλμοί στο επιγάστριο, ομφαλός- σε νεογνό αναζητούμε ομφαλικά αγγεία, σημεία φλεγμονής, ομφαλοκήλη, διάσταση ορθών κοιλιακών μυών, εντερικοί ήχοι, σύσπαση, σημεία οξείας κοιλίας- αναπηδώσα ευαισθησία, mc burney, murphy, rovsing-, ήπαρ, σπλήνας, μάζες ψηλαφητές, κήλες- βουβωνοκήλη, μηροκήλη)

13. Γεννητικά όργανα ( διάπλαση άρρενος, θήλεως κατά φύση ή ανώμαλη, έκκριμα, όρχεις στο όσχεο, υδροκήλη, φίμωση, έκτοπη ουρήθρα)

14. Πρωκτός ( βατός, ορθότοπος, ραγάδες, πρόπτωση): η δακτυλική εξέταση αποφεύγεται, παρά μόνο επί σοβαρής ενδείξεως και πάντα παρουσία γονέα ή νοσηλευτή.

15. Ράχη ( σπονδυλική στήλη, δυσμορφίες, διαταραχές μέσης γραμμής)

16. Άκρα ( ασυμμετρίες, δυσμορφίες, αρθρώσεις, έλεγχος ισχίων σε νεογνά, μυϊκός τόνος, οίδημα, ερυθρότητα, κυάνωση, άλγος, θερμότητα, πληκτροδακτυλία)

17. Νευρολογική εξέταση ( ρουτίνας: κρανιακά νεύρα, επιπολής & εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά, μηνιγγικά σημεία- αυχενική δυσκαμψία, Kerning, Brudzinski-, Babinski- στη γέννηση φυσιολογικό, παθολογικό μετά τα 2 έτη. Αν πρόκειται για νεογνό: μυϊκός τόνος φυσιολογικά αυξημένος στα νεογέννητα, τονικό αντανακλαστικό αυχένα- εξαφανίζεται στους 3-6 μήνες, Moro – φυσιολογικό κάτω των τριών μηνών, παθολογικό άνω των πέντε μηνών-, αντανακλαστικό του θηλασμού, του δραγμού- εξαφανίζεται στους 2-4 μήνες-, ποιότητα κλάματος)

18. Νοητική κατάσταση ( συναίσθημα, προσανατολισμός στο χώρο, το χρόνο, τον τόπο και αναγνώριση προσώπων).

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΕ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Όλα όσα αναφέρθηκαν ανωτέρω είναι πολύ σημαντικό να τηρούνται ευλαβικά σε κάθε περίπτωση. Προϋποθέτουν όμως χρόνο, ο οποίος εξαρτάται από την επείγουσα ή μη φύση της κατάστασης της υγείας του ασθενούς τη δεδομένη χρονική στιγμή. Τι κάνουμε όμως σε καταστάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή; Φυσικά θα πρέπει να προσπαθήσουμε να λάβουμε το συντομότερο ένα στοχευμένο και μεστό ιστορικό από το πλέον αξιόπιστο άτομο που συνοδεύει το παιδί και η κλινική εξέταση παραμένει όπως περιγράφεται αλλάζουν όμως οι προτεραιότητες μας. Όπως ισχύει σε κάθε περίπτωση ανεξαρτήτως ηλικίας διασφαλίζουμε πρωτίστως τον αεραγωγό, το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό σύστημα, τη νευρολογική κατάσταση του ασθενούς και στη συνέχεια τη συνολική του επισκόπηση και εξέταση, κοινώς ισχύει η αρχή A-B-C-D-E (Airway- Breathing- Circulation- Disability- Exposure). Στα νεογνά, θυμίζουμε πως η καττέρειψη είναι κυρίως αναπνευστική σε αντίθεση με τα μεγαλύτερα παιδιά και τους εφήβους όπου είναι κυρίως κυκλοφορική όπως στους ενήλικες. Ισχύουν τα πρωτόκολλα που ορίζει η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης με το Neonatal Life Support και το Emergency Pediatric Advanced Life Support, τα οποία είναι διαθέσιμα στο διαδίκτυο και καλό είναι να γνωρίζουμε και να ακολουθούμε πιστά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας πριν τη διακομιδή σε δευτεροβάθμια ή τριτοβάθμια δομή υγείας όπου θα δοθεί η οριστική αντιμετώπιση και παρακολούθηση του πάσχοντος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

 

 

Απόστολος-Γεώργιος Σοφός & Αλέξανδρος Κυριακίδης

 

 

Η βασική προσφορά στη πρώιμη διάγνωση των χειρουργικών παθήσεων αφορά στα όργανα και συστήματα που είναι προσιτά στην «απλή» κλινική εξέταση. Ο γιατρός του Περιφερειακού Ιατρείου πρέπει να βλέπει γυμνές τις διάφορες περιοχές του σώματος, τουλάχιστον κατά την πρώτη εξέταση του ασθενή. Είναι περισσότερο σημαντικό να μην διαφύγουν από την απλή κλινική παρατήρηση «πράγματα που φαίνονται» και γενικώς είναι προσιτά με ευκολία, από την οποιαδήποτε περίπλοκη διάγνωση. Συχνά ο εξεταζόμενος αισθάνεται ντροπή και αμηχανία και απαιτείται κάποια «δεξιοτεχνία» ώστε να αποκαλύψει συμπτώματα και βλάβες που προσπαθεί να αποκρύψει, ακόμα και από έναν γιατρό. Η δημιουργία του σωστού κλίματος εμπιστοσύνης μεταξύ εξεταστή και εξεταζόμενου είναι κάτι περισσότερο από απαραίτητη. Τα πιο σημαντικά στοιχεία που πρέπει να έχει κανείς υπόψη του είναι τα εξής:

 

 

Α) Δέρμα και μαλακά μόρια.

 

Πρέπει να αποστέλλονται στον ειδικό (Δερματολόγο ή Χειρουργό) όλες οι ύποπτες βλάβες του δέρματος, ειδικά αν συνοδεύονται από συμπτώματα και συνθήκες που δεν προϋπήρχαν: μεταβολές στο σχήμα, το μέγεθος, το χρώμα, την υφή. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για τους μελαγχρωματικούς σπίλους, μικρές εξελκώσεις ή διαβρώσεις που δεν επουλώνονται αμέσως κλπ. Πολλοί ηλικιωμένοι (όχι μόνο) ασθενείς δεν πείθονται εύκολα να μετακινηθούν προς το νοσοκομείο, όμως πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου να αποφευχθούν τραγικές καταστάσεις εκτεταμένων εξελκωμένων όγκων που φτάνουν σε τέτοιο σημείο από αμέλεια και άγνοια των ασθενών και των συγγενών τους.

Το μελάνωμα είναι ένας εξαιρετικά κακοήθης όγκος που δεν γνωρίζει ηλικία και αποτελεσματική θεραπεία υπάρχει μόνο στα πρώιμα στάδια. Σπίλοι, ιδιαίτερα έντονου μελανού χρώματος, με κνησμό, αλλαγή χαρακτήρων κλπ. Πρέπει να αποστέλλονται αμέσως στον ειδικό. Ας σημειωθεί ότι πολλές βλάβες βρίσκονται συχνά σε περιοχές που ο ίδιος ο ασθενής θα τις παρατηρήσει πολύ δύσκολα (πέλματα, μεσοδακτύλιες πτυχές των ποδών, ράχη κλπ.) και επομένως η συμβολή της πλήρους κλινικής εξέτασης είναι μεγάλη σε τέτοιες περιπτώσεις.

Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η εξέταση των υποδόριων όγκων και μορφωμάτων, ώστε τα – έστω και σχετικά σπάνια – σαρκώματα να μη διαλάθουν της προσοχής θεωρούμενα ως «απλά λιπώματα»…

Πληγές που δεν κλείνουν εύκολα, μολυσματικές παθήσεις του δέρματος (δοθιηνώσεις, μιλυσματικό κηρίο, διάφορες υποδόριες φλεγμονές και αποστήματα) μπορεί να είναι εκδήλωση άλλων νοσημάτων και ιδιαίτερα του σακχαρώδη διαβήτη.

 

Β) Μαστοί.

 

            Δεν πρέπει να παραλείπεται η εξέτασή τους, τουλάχιστον μια φορά το χρόνο και ιδιαίτερα στις πιο ηλικιωμένες γυναίκες που δεν επισκέπτονται τον γυναικολόγο. Αν και οι πολύ μικρές βλάβες αποκαλύπτονται δύσκολα με την απλή ψηλάφηση, η κλινική εξέταση του μαστού είναι απαραίτητη, ώστε να αποφεύγονται δυσάρεστες καταστάσεις με εξαιρετικά προχωρημένα νεοπλάσματα (μεγάλοι διηθητικοί όγκοι ακόμα και με εξελκώσεις) που ακόμα και σήμερα τροφοδοτούν με υλικό τις επαρχιακές (και όχι μόνο…) χειρουργικές κλινικές. Ακόμα, δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς πως – έστω και σπάνια – ο καρκίνος του μαστού πλήττει και τον άνδρα.

 

Γ) Λεμφαδένες.

 

            Η διόγκωσή τους πρέπει να αναζητείται σε κάθε κλινική εξέταση. Καλό είναι να μην καθυστερεί κανείς τη διάγνωση με άσκοπες θεραπείες ούτε να εφησυχάζει επί μακρόν θεωρώντας ότι πρόκειται για «αντιδραστικές» και καλοήθεις φλεγμονές.

 

Δ) Στόμα και Τράχηλος.

 

            Στα χωριά οι οδοντίατροι σπανίζουν και ο τοπικός γιατρός είναι εκείνος που καλείται να θέσει τη διάγνωση πολλών παθήσεων, προκαρκινικών καταστάσεων (π.χ. λευκοπλακία) και νεοπλασιών (γλώσσας, χειλέων κλπ.).

            Τόσο η παρωτίδα, όσο και οι άλλοι σιελογόνοι αδένες καθώς και ο θυρεοειδής, αλλά και κύστεις της περιοχής, είναι προσιτοί στην απλή κλινική εξέταση και κάθε σχετική διόγκωση χρήζει διερεύνησης.

 

Ε) Πεπτικό Σύστημα.

 

Η επισκόπηση του πρωκτού και δακτυλική εξέταση του ορθού είναι ενέργειες που δεν πρέπει να παραλείπονται. Ιδιαίτερα μάλιστα αν υπάρχει και συμπτωματολογία. Είναι χαρακτηριστικές οι περιπτώσεις ανθρώπων με ανεγχείρητους καρκίνους, των οποίων τα συμπτώματα αποδίδονται αβασάνιστα και για μεγάλο χρονικό διάστημα σε «ζοχάδες» (αιμορροϊδες) ή άλλες καλοήθεις παθήσεις, ενώ η έγκαιρη αποστολή τους στον ειδικό πιθανότατα θα έσωζε τη ζωή τους. Η δακτυλική εξέταση του ορθού δίνει επίσης πληροφορίες για την κατάσταση του προστάτη, του οποίου οι πιο σημαντικές παθήσεις (αδένωμα, καρκίνος) πρέπει να αναζητούνται σε όλους τους άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών.

Η απώλεια αίματος από το ορθό είναι σημαντικό σύμπτωμα και κλινικό σημείο. Πρέπει να αναζητείται επίμονα από το γιατρό στο ιστορικό των εξεταζόμενων και οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε δακτυλική εξέταση και ενδοσκόπηση. Ενδοσκόπηση επίσης συνιστάται και στις περιπτώσεις συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό (επιγαστραλγία, δυσπεψία) ιδιαίτερα σε ασθενείς μέσης και τρίτης ηλικίας. Επίσης, η σύσταση για υπερηχογράφημα κοιλίας είναι απαραίτητη μια και η χολολιθίαση είναι εξαιρετικά συχνή όπου έχει υιοθετηθεί η «δυτικού τύπου» διατροφή και φυσικά και στη χώρα μας. Υπερηχογράφημα, γαστροσκόπηση και κολονοσκόπηση είναι σχετικά απλές παρακλινικές εξετάσεις και ο γιατρός του Περιφερειακού Ιατρείου δεν πρέπει να διστάζει να τις ζητά ανεπιφύλακτα.

Ο καρκίνος του παγκρέατος, εξαιρετικά ύπουλος και θανατηφόρος, αν και ακόμα όχι πολύ συχνός, παρουσιάζει συνεχή άνοδο συχνότητας. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να μάθει να δυσπιστεί σε «απλά» συμπτώματα (άτυπο κοιλιακό άλγος, οσφυαλγίες, ξαφνική εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη κλπ.) και να παρπέμπει τον ασθενή για έλεγχο στο νοσοκομείο.

 

ΣΤ) Έξωγεννητικά όργανα του άρρενος και βουβωνικές χώρες.

 

            Η εξέτασή τους είναι απαραίτητη και καθιστά εύκολη τη διάγνωση πολλών παθήσεων: βουβωνοκήλη, υδροκήλη, φίμωση, κρυψορχία, αλλά και καρκίνος των όρχεων και του πέους). Πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για να υπερνικηθεί η ντροπή που αισθάνονται πολλοί ασθενείς (ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι) γιατί το κέρδος από την έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντικό. Π.χ. σήμερα ιώνται όλες οι περιπτώσεις σεμινώματος των όρχεων εφόσον διαγνωστούν έγκαιρα, ενώ η εγχείρηση προλαβαίνει τις επιπλοκές της κήλης και ιδιαίτερα την περίσφιξη.

 

Ζ) Κοιλία με τη γενική έννοια.

 

            Ο έλεγχος για μάζες και ασκίτη είναι απλός και δεν πρέπει να παραλείπεται. Πολλοί άνθρωποι στις επαρχίες είναι σχεδόν αλκοολικοί και ο ασκίτης μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της ηπατικής κίρρωσης. Ο καρκίνος των ωοθηκών εμφανίζεται συχνά ως ανώδυνη κοιλιακή διόγκωση.

 

Η) Κυκλοφορικό σύστημα.

 

Η αναζήτηση των παθήσεων των αγγείων δεν είναι αποκλειστικό έργο του αγγειοχειρουργού. Η συστηματική κλινική έρευνα στο Περιφερειακό Ιατρείο μπορεί να αποκαλύψει σοβαρές βλάβες, να ανακουφίσει ασθενείς και να προλάβει ακρωτηριασμούς, ιδιαίτερα σε έναν απληροφόρητο και ηλικιωμένο πληθυσμό. Η αναζήτηση ροίζου, φυσήματος, παλλόμενης διόγκωσης πρέπει να γίνεται πάντα σε μια σωστή κλινική εξέταση. Δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς ποτέ ότι συχνά πόνοι στα κάτω άκρα δεν είναι παντα «εκφυλιστική αρθροπάθεια» ή «οσφυοϊσχιαλγία». Βασικά κλινικά στοιχεία είναι τα εξής:

·         Αναζήτηση φλεβοπαθειών και σωστές οδηγίες στον ασθενή.

·         Ψηλάφηση των σφύξεων των περιφερικών αρτηριών (καρωτίδων, μηριαίων, ιγνυακών, ραχιαίας του ποδός και οπίσθιας κνημιαίας) καθώς και της κοιλιακής αορτής.

·         Ακρόαση των σημαντικότερων αρτηριών (καρωτίδων, μηριαίων και κοιλιακής αορτής).

 

Θ) Τέτανος.

 

            Η πρόληψη του τετάνου σε κάθε μικρό ή μεγάλο τραυματισμό είναι απλή και γνωστή. Η άγνοια και αμέλεια όμως των ασθενών να κάνουν το εμβόλιο χρακτηριστική. Αν και παλιά τα αντιτετανικά εμβόλια χορηγούνταν δωρεάν από τις κατά τόπους υγειονομικές υπηρεσίες (πρώην Τμήματα Υγιεινής των τότε Νομαρχιών), σήμερα η μόνη πρακτική δυνατότητα που υπάρχει είναι η συνταγογράφησή τους μέσω του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Καλό είναι ο γιατρός του Περιφρειακού Ιατρείου να εμβολιάσει τους κατοίκους της περιοχής του. Η υπεράνοση αντιτετανική  σφαιρίνη (αδόκιμα εξακολουθεί να αποκαλείται «ατιτετανικός ορός») δεν παρέχει πλήρη προστασία, πρέπει να χορηγείται σε σχέση με το βάρος (1 amp ανά 50 Kg ΒΣ) και να συνοδεύεται από εμβολιασμό και αντιβίωση (η τελευταία κατά περίπτωση). Ιδιαίτερα ευάλωτες στον τέτανο είναι είναι οι γυναίκες, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένες. Αν κάποιος έχει εμβολιαστεί στο παρελθόν κανονικά και μπορεί να το αποδείξει, αρκεί μια αναμνηστική δόση εμβολίου.

            Ο τέτανος πρέπει πάντα να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση, να αναζητείται επίμονα το ιστορικό ενός έστω και ασήμαντου τραύματος (π.χ. νύξη από αγκάθι τριανταφυλλιάς) σε άτομα με ανάλογη συμπτωματολογία και να αποφεύγεται ο χαρακτηρισμός των συμπτωμάτων αυτών με ελαφρότητα ως «υστερία» ή «ΝΦΔ»… Ο τέτανος είναι ευτυχώς εξαιρετικά σπάνιος στην πατρίδα μας με μια συχνότητα 0,05/100.000 πληθυσμού. Είναι όμως δυνητικά θανατηφόρος και πρέπει να προλαμβάνεται.

 

Ι) Διάφορα.

 

            Η παραπομπή στον ειδικό ατόμων με μετεγχειρητικές κήλες ή άτυπα ενοχλήματα σε έδαφος προηγούμενων εγχειρήσεων, μπορεί να προλάβει πολλές επιπλοκές (συμφυτικός ειλεός, περίσφιξη κήλης, εσωτερική κήλη, σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή, καρκίνος γαστρικού κολοβώματος κ.ά.). Η παρατήρηση εγχειρητικής ουλής στο κοιλιακό τοίχωμα, μπορεί να δώσει συχνά έναυσμα για τη σωστή διάγνωση σε ασθενείς που έχουν μάθει να ζουν πολλά χρόνια με τα άτυπα και αβληχρά τους μετεγχειρητικά συμπτώματα.

            Προσοχή στην εύκολη διάγνωση «νευροφυτικών διαταραχών». Δεν είναι λίγοι οι άνθρωποι με σοβαρές χειρουργικές παθήσεις που διακατέχονται από κάποιο βαθμού άγχους και νευρώσεις επειδή κανείς δεν πιστεύει στα «περίεργα» ενοχλήματά τους και οι οποίοι «θεραπεύονται» για πολύ καιρό με ψυχοτρόπα φάρμακα. Κλασικό παράδειγμα ή «παράδοξη δυσφαγία» της αχαλασίας του οισοφάγου ή ο ανεξήγητος πόνος της χρόνιας εντερικής ισχαιμίας («κοιλιακή στηθάγχη»). Ορισμένες φορές μάλιστα υπάρχουν σαφή ψυχιατρικά σύνδρομα, όπως στους αλκοολικούς με χρόνια παγκρεατίτιδα, πίσω από τα οποία ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να διαβλέψει την πραγματική νόσο.

 

 

            Γενικά, ο γιατρός του Περιφερειακού Ιατρείου μπορεί να προσφέρει πολλά στη διάγνωση των χειρουργικών παθήσεων και στην πρόληψη των επιπλοκών τους. Η επικοινωνία με τους χειρουργούς του νοσοκομείου θα διευκολύνει το έργο του και θα συμβάλει στην επίλυση των αποριών του.

 

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 

 

 

 

1.  ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Ø  Εκτίμηση γενικής κατάστασης: όψη πάσχοντος, προσωπείο του Ιπποκράτη (επί περιτονίτιδας ή χολέρας)

Ø  Ζωτικά σημεία: αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία, κορεσμός, αναπνευστική συχνότητα

Ø  Εκτίμηση αφυδάτωσης: γλώσσα, επιπεφυκότες, δέρμα

Ø  Χρώμα δερματος: ροζ(φυσιολογικό), κίτρινο (ίκτερος), άσπρο (αναιμία)

                                                          

 

2.  ΣΥΝΤΟΜΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ø  Αιτία προσέλευσης: συχνότερη το κοιλιακό άλγος

Ø  Παρούσα νόσος: άλγος→  ¹χρόνος έναρξης  ²τρόπος έναρξης(αιφνίδια/σταδιακή εισβολή)  ³εντόπιση  ⁴χαρακτήρας(διαξιφιστικό, συσφιγκτικό, νιγμώδες, κ.ά.)  ⁵αντανάκλαση  ⁶παράγοντες επίτασης/ανακούφισης  ⁷συνοδά συμπτώματα(έμετος, διαρροϊκές κενώσεις, δυσκοιλιότητα, κ.ά.)

Ø  Ατομικό αναμνηστικό: ¹συννοσηρότητες  ²φαρμακευτική αγωγή  ³χειρουργεία  ⁴αλλεργίες  ⁵συνήθειες(κάπνισμα, αλκόολ, κ.ά.)

Ø  Οικογενειακό αναμνηστικό

 

 

3.  ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ

Ø  Επισκόπηση τραχήλου: διάταση σφαγίτιδων→ υποψία για συνυπάρχοντα πνευμοθώρακα υπό τάση ή επιπωματισμό της καρδιάς

 

Ø  Επισκόπηση θώρακα και ωμοπλάτης: κακώσεις, ουλές, αναπνευστικές κινήσεις (ταχύπνοια, βραδύπνοια)

 

Ø  Επισκόπηση ακρών: επί υστερίας( χέρι του μαιευτήρα- δίκην απεγκεφαλισμού) και κοιλιακού άλγους

 

Ø  Επισκόπηση κοιλιάς:

-Δέρμα→  εξανθήματα, πετέχειες, ούλες, παραμορφώσεις, οίδημα, δικτυωτή πελίωση (πρώιμο σημείο σηπτικού shock)

-Επίφλεβο→  επί απόφραξης των μεγάλων φλεβών

1)Απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας→  το επίφλεβο εμφανίζεται στα πλάγια της κοιλιάς.

2)Απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας→  το επίφλεβο εμφανίζεται στην κοιλιά και τον θώρακα (μαζί με οίδημα/ερυθρότητα προσώπου και διάταση σφαγίτιδων)

3)Απόφραξη της πυλαίας φλέβας→  επίφλεβο εμφανίζεται περιομφαλικά (δίκην κεφαλής μέδουσας)

 

Α.ΜΕΓΕΘΟΣ - ΣΧΗΜΑ - ΣΥΜΜΕΤΡΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η διόγκωση της κοιλίας άλλοτε είναι καθολική και άλλοτε τοπική προκαλώντας έτσι συχνά ασυμμετρία. Παχυσαρκία, μετεωρισμός, ασκίτης, εγκυμοσύνη, περιεχόμενα εντέρου και νεοπλάσματα αποτελούν τις κυριότερες αιτίες τις διόγκωσης της κοιλιάς.

Μνημονοτεχνικός κανόνας: (Τα έξι F)

                Fat-Παχυσαρκία                                        Fluid-Υγρό(ασκίτης)

                Flatulence-Μετεωρισμός                           Fetus-Κύημα

                Feces-Περιεχόμενα εντέρου                      Fatal tumor-Νεοπλάσματα

 

Ø  Σκαφοειδής κοιλία→  οξεία δυσεντερία, μηνιγγίτιδα, τέτανος, αρχικά σταδία περιτονίτιδας

 

Ø  Ολική διόγκωση κοιλιάς:

1) λόγω αέρα: μετεωρισμός (παρουσία αέρα στο στόμαχο / εντερικό αυλό), πνευμοπεριτόναιο (παρουσία αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα), υποδόριο εμφύσημα (διόγκωση των κοιλιακών τοιχωμάτων λόγω διήθησης του υποδορίου ιστού από αέρα)

2) λόγω υγρού: ¹ασκίτης (άθροιση ελεύθερου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα): Επί ταχείας άθροισης μεγάλης ποσότητας υγρού η διόγκωση της κοιλιάς γίνεται σφαιροειδής. Επί βαθμιαίας άθροισης η διόγκωση της κοιλιάς εντοπίζεται προς τις πλάγιες κοιλιακές χώρες(βατραχοειδής κοιλιά)  ²αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός, ήπατος ή εξωμήτριου κυήσεως)  ³μεγάλη διάταση στόμαχου(επι πυλωρικής στένωσης)  ⁴κυστικοί όγκοι  ⁵επίσχεση ουρών.

3)λόγω στέρεων μαζών: παχυσαρκία, κύηση, δυσκοιλιότητα, συγγενές μεγάκολο ( v. Hirschsprung),

 νεοπλάσματα

 

Ø  Τοπική διόγκωση κοιλίας:

¹εγκυστωμένος ασκίτης (κυρίως σε χρόνια περιτονίτιδα, εμφανίζεται κατά το υπογάστριο ή τις πλάγιες κοιλιακές χώρες)  ²φυματιώδης περιτονίτιδα (προκαλεί πολλαπλές διογκώσεις οφειλόμενες σε λεμφαδένες και πολλαπλές συμφύσεις)  ³υδάτιδες κύστεις (κυρίως ήπατος και σπληνός)  ⁴αποστήματα.

 

Β.ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΩΝ

Ø  Αναπνευστικές κινήσεις της κοιλιάς:

-Ελάττωση ή κατάργηση των αναπνευστικών κινήσεων παρατηρείται επί περιτονίτιδας, υποψία διαφραγματικών φλεγμονών.

-Περιορισμός της κοιλιακής αναπνοής παρατηρείται επί ύπαρξης μηχανικών κωλυμάτων: ασκίτης, μετεωρισμός, μεγάλοι όγκοι, κύηση κ.ά.

 

Ø  Ορατός περισταλτισμός (διαγράφεται σαν αργός κυματισμός, που έχει φορά από το αριστερό άνω τεταρτημόριο προς το δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας):

-Ορατός γαστρικός περισταλτισμος (εντοπίζεται στο επιγαστριο): σημείο πυλωρικής ή 12δακτυλικής στένωσης.

-Ορατός εντερικός περισταλτισμός (εντοπίζεται στην ομφαλική χωρα): σημείο εντερικής απόφραξης.

 

Ø  Σφύξεις κοιλιακης αορτής:

Φυσιολογικά ορατές σφύξεις παρατηρούνται στα λεπτά ατομα με λεπτό κοιλιακό τοίχωμα.

Κλινική σημασία έχει όταν ορατές σφύξεις της αορτής οφείλονται σε ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής ή  λόγω νεοπλάσματος. Κλινική διάκριση όγκου από το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής γίνεται στη γονατιαγκωνιαία θέση, αφού ο όγκος μετακινούμενος λόγω βαρύτητας δε μεταδίδει σφύξεις, ενώ το ανεύρυσμα συνεχίζει να τις μεταδίδει.

 

 

4.  ΑΚΡΟΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ

Ø  Εντερικοί ήχοι:

-Σε φυσιολογικό άτομο ακούγονται φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι. Βορβορυγμός ακούγεται όταν υπάρχει αύξηση του εντερικού περισταλτισμου (διαρροϊκό σύνδρομο, δυσπεψία).

-Επι ειλεού υπάρχουν ήχοι στάσης, προσπαθείας, μεταλλικοί ήχοι.

-Απουσία ήχων (σιγή τάφου), ακρόαση καρδιακών τόνων στην κοιλιά→ παραλυτικός παρατεταμένος ειλεός (περιτονιτις;).

 

Ø  Περισπληνικός ήχος τριβής:

οφείλεται σε φλεγμονή της σπληνικής κάψας (περισπληνίτις), η οποία συνοδεύει το έμφρακτο σπληνός ή την θρόμβωση των σπληνικών αγγείων.

 

Ø  Παρομφαλικά φυσήματα:

-Συστολικό φύσημα και ρίγος σε περιπτώσεις ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.

-Συστολικό φύσημα στο επιγάστριο μπορεί να υποδηλώνει τη στένωση της κοιλιακής αρτηρίας.

-Συστολικό φύσημα (ΔΕ) και (ΑΡ) από τον ομφαλό δυνατόν να οφείλεται σε στένωση των νεφρικών αρτηριών.

 

Ø  Παφλασμός(Ιπποκρατική σείση):

 Η παρουσία υγρών και αέρα σε κοίλο σπλάχνο προκαλεί χαρακτηριστικούς ήχους όταν ο ασθενής μετακινείται. Υποδεικνύει πυλωρική στένωση.

 

 

5.  ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ

Ø  Απουσία ηπατικής αμβλύτητας → ¹υπόνοια διάτρησης κοίλου σπλάχνου  ²ατροφία ήπατος

Ø  Τυμπανικότητα→ ¹μετεωρισμός  ²εντερική απόφραξη

Ø  Αμβλύτητα στις πλάγιες κοιλιακές χώρες→ σημείο ασκιτικού υγρού.

Μετακινούμενη αμβλύτητα (αλλάζει θέση ο ασθενής) → διαπίστωση ελευθέρου υγρού στην κοιλιά.

 

 

6.  ΨΗΛΑΦΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ

H Χειρουργικη ψηλάφηση ξεκινάει με την επιπολής ψηλάφηση.

Ευρήματα ψηλάφησης:

Ø  Μυϊκή σύσπαση/αντίσταση

Η μυϊκή σύσπαση μπορεί να είναι ολική (αφορά όλο το κοιλιακό τοίχωμα) ή τοπική (εδράζεται μόνο στην περιοχή που αντιστοιχεί στο πάσχον οργανο). Μερικές φορές είναι τόσο έντονη ώστε δίνει την εντύπωση ξυλώδους σύστασης των μυών (σανιδώδης κοιλία).

Τα αιτία της μυϊκής σύσπασης:

¹οξεία περιτονιτις

²βαριές εντερικές λοιμώξεις (δυσεντερία, χολέρα)

³παθήσεις του θώρακα (ερέθισμα των νωτιαίων νεύρων που νευρώνουν το κοιλιακό τοίχωμα)  ⁴παθήσεις του νευρικού συστήματος (μηνιγγίτις, τέτανος)

⁵παθήσεις του κοιλιακού τοιχώματος (τραυματισμοί, φλεγμονές).

Ø  Ευαισθησία της κοιλίας: συνήθως «ευαισθησία στην πίεση» αντιστοιχεί στο πάσχον όργανο.

Ø  Μάζες κοιλίας, ανευρύσματα, όγκοι κ.ά.

Ø  Κήλες

 

                                                Ειδικά Κλινικά Σημεία 

Σημείο  Blumberg (σημείο παλίνδρομης ευαισθησίας)

Ασκείται πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα και στην συνεχεία αίρεται απότομα η πίεση. Η εμφάνιση έντονου άλγους υποδηλώνει υπάρξη ερεθισμού στο περιτόναιο.

Σημείο Rovsing

Με το αριστερό χέρι ασκείτε πίεση στο σιγμοειδές στον (ΑΡ) λαγόνιο βόθρο ώστε να μην προωθείται ο αέρας προς το ορθό. Με το (ΔΕ) χέρι ασκείτε διακεκομμένα πίεση στο σιγμοειδές άνω του σημείου που ασκήθηκε η πίεση με το (ΑΡ), ώστε να παλινδρομεί ο αέρας προς το τυφλό. Αν υπάρχει ερεθισμός σκωληκοειδούς, τότε εμφανίζεται άλγος στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο.

Σημείο Bartomier-Michelson / Sitkovskiy

Σε οξεία σκωληκοειδίτιδα, ψηλάφηση (ΔΕ) λαγόνιου βόθρου, όταν ο ασθενής βρίσκεται στο (ΑΡ) πλάγιο, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με την ύπτια θέση, λόγω μετακίνησης του λεπτού εντέρου και επιπλόου και αποκάλυψης της σκωληκοειδούς.

Σημείο Cope (σημείο θυροειδούς τρήματος)

Κάμψη εμπρός και στροφή του ποδιού έσω και έξω. Είναι θετικό (έκλυση άλγους) στις φλεγμονές πυέλου και επι κήλης του θυροειδούς τρήματος.

Σημείο Kocher

Εμφάνιση άλγους στο επιγάστριο, το οποίο μετά την παρέλευση 2-6 ωρών εντοπίζεται στον (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο επί οξεία σκωληκοειδίτιδας, λόγω πρώιμου ερεθισμού του ηλιακου πλέγματος.

Σημείο Obraztsova (σημείο ψοΐτη)

Ζητείται από τον ασθενή (ύπτια θέση) η κάμψη του δεξιού κάτω άκρου, σε αντίσταση της δύναμης του εξεταστή. Θετικό κατά την έκλυση άλγους, όταν ο λαγονοψοΐτης (οπισθοπεριτοναϊκός μυς) συμμετέχει σε ενδοκοιλιακή φλεγμονή (συνηθέστερα οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα).

Σημείο Murphy

Διακοπή της βαθειάς εισπνοής του ασθενούς κατά την ψηλάφηση του (ΔΕ) υποχόνδριου λόγω ερεθισμού της πάσχουσας χοληδόχου κύστεως.

Σημείο Οrtner

Eλαφριά πλήξη υπό το (ΔΕ) πλευρικό τόξο προκαλεί άλγος (ΔΕ) υποχονδρίου επί φλεγμονών υποκείμενων οργάνων.

Σημείο Mussy-Georgievsky

Έκλυση άλγους κατά την ψηλάφηση μεταξύ των κεφαλών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (ΔΕ),  λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου (π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα).

Σημείο Kehr

Άλγος στο σημείο του ωμού σε ύπτια θέση του ασθενούς λόγω ερεθισμού του διαφράγματος και φρενικού νεύρου από παρουσία αίματος/χολής/αέρα υποδιαφραγματικά.

Σημείο Cullen

Κυανέρυθρος περιομφαλική εκχύμωση παρατηρείται στην αιμορραγική παγκρεατίτιδα ή στη ρήξη εξωμήτριου κύησης, λόγω απορρόφησης αίματος από τα λεμφαγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Σημείο Gray-Turner

Κυανέρυθρες εκχυμώσεις στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα, παρατηρούνται σε οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία (π.χ. αιμορραγική παγκρεατίτιδα).

Σημείο Boas

Υπερευαισθησία στην τετράπλευρη περιοχή που εντοπίζεται δεξιά παρασπονδυλικά, στο ύψος των Θ10 - Θ12. Εμφανίζεται σε οξεία χολοκυστίτιδα (ή γαστρικό έλκος).

Σημείο Ligat

Καλείται το επώδυνο αίσθημα που εκλύεται στην πάσχουσα περιοχή, μετά από σύλληψη του δερματος με τα δάκτυλα προς σχηματισμό πτυχής.

 

 

7.  ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ø  Ευρήματα δακτυλικής εξέτασης:

¹πολύποδας/όγκος ορθού  ²έλκος ορθού  ³κοπρόλιθοι  ⁴προπίπτουσες αιμορροΐδες  ⁵στένωση ορθού  ⁶πρόπτωση δουγλασσείου ⁷υγρό στην ελάσσονα πύελο

-Ευαισθησία + πρόπτωση δουγλασσείου→ υγρό φλεγμονώδους προέλευσης.

-Σημείο «κραυγή δουγλασσείου»: έκλυση οξέος άλγους κατά την δακτυλική εξέταση, στην ψηλάφηση του τράχηλου της μήτρας, λόγω γυναικολογικών παθήσεων.

-Κενή και διατεταμένη λήκυθος→ σημείο ειλεού.

-Μερικές φορές (συχνότερα στα παιδιά), μπορεί να ψηλαφάται η κεφαλή του εγκολεασμού.

Ø  Χρώματα κοπράνων

Μαύρα σκληρά κόπρανα→ μικρή ή μέτρια αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού.

Μαύρη διαρροϊκή κένωση (μέλαινα)→ μεγάλη αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (σπανιότατα του τυφλού).

Βυσσινόχρωη κένωση→ ¹αιμορραγία κατώτερου πεπτικού  ²εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας  ³ισχαιμική κολίτιδα  ⁴εγκολεασμός.

Ζωηρό ερυθρό αίμα→ ¹αιμορραγία αιμορροΐδων  ²πολύποδας/όγκος ορθού /σιγμοειδούς  ³ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου  ⁴εκκολπώματα  ⁵αγγειοδυσπλασία.

 

 

8. ΚΟΛΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΑ

Ευαισθησία και άλγος κατά την κολπική γυναικολογική εξέταση,υποδηλώνουν φλεγμονώδεις παθήσεις γεννητικών οργάνων.

 

 

9.  ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ø  Γενική αίματος

Ø  Βιοχημικός έλεγχος (ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία, ηπατική λειτουργία)

Ø  Έλεγχος πηκτικότητας (PT-ΙΝR, ΑΡΤΤ, ινωδογόνο)

Ø  Καθορισμός ομάδας αίματος (ΑΒΟ)

Ø  Αέρια αίματος(pH, HCO₃^-,  PO2, PCO₂, SPO₂) σε υποψία μεταβολικών διαταραχών

 

 

10.  ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ø  α/α θώρακος

Ø  α/α κοιλίας σε όρθια θέση (επί αδυναμίας ελέγχουμε decubitus λήψη)

Ø  US άνω/κάτω κοιλίας

Ø  CT άνω/κάτω κοιλίας

 

 

11.  ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ

Ø  Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών 18/16/14 G

 

 

12.  ΚΕΝΩΣΗ/ΣΙΤΙΣΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Ø  Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα

 

 

13.  ΔΙΟΥΡΗΣΗ/ΚΕΝΩΣΗ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

Ø  Τοποθέτηση ουροκαθετήρα 14/16/18 Fr

 

 

14.  ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ø  Ανάνηψη-ενυδάτωση-διόρθωση μεταβολικών/ηλεκτρολυτικών διαταραχών

Ø  Επανεξέταση-επιβεβαίωση διάγνωσης

Ø  Εισαγωγή

Ø  Χειρουργική αντιμετώπιση (μέσα σε χρονικό διάστημα 2ωρών)

 

 

                                    ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ

Βλεπε εικονα 3 στο τελος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

 

1.      Κινητό σιγμοειδές και παθήσεις του.

2.      Τελική Ειλεΐτιδα (Ν.Crohn): σχεδόν αδύνατη η διαφορική διάγνωση, απαιτείται καλό ιστορικό.

3.      Μεσεντέριος Λεμφαδενίτιδα : δύσκολη η διαφορική διάγνωση, ιστορικό πρόσφατου εμπύρετου/ ιογενούς συνδρομής.

4.      Οξεία μεκκελίτιδα : Σχεδόν αδύνατη η διαφορική διάγνωση.

5.      Ρήξη εκκολπώματος τυφλού (ανιόν): Σχεδόν αδύνατη η διαφορική διάγνωση, μεγάλη ηλικία, CT.

6.      Ρήξη όγκου τυφλού: μεγάλη ηλικία, αναιμία, γενικότερα συμπτώματα κακοήθειας.

7.      Εγκολεασμός ειλεοτυφλικής βαλβίδας.

8.      Διάτρηση 12δακτυλικού έλκους.

9.      Οξεία Παγκρεατίτιδα.

 

Στις καταστάσεις  8,9  καταλήγει ερεθιστικό υγρό από την ΔΕ παρακολική αύλακα στο ΔΕ λαγόνιο  βόθρο και προκαλεί συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας (σύνδρομο Valentino).

                                                          

 

 

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΙΑΤΡΟ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

 

 

Δ. Παναούσης

 

 

 

Ι. ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Α. Γενικά

Η λήψη ιστορικού στα πλαίσια προσυμπτωματικού ελέγχου και η λήψη κατευθυνόμενου ενδιάμεσου ιστορικού από το βοηθητικό προσωπικό συνήθως αποδεικνύεται αρκετά χρήσιμη. Αντίθετα, η πρώτη καθοριστική κλινική εξέταση αποτελεί αποκλειστική ευθύνη του ιατρού. Υπάρχουν σημαντικά λεπτά σημεία που οφείλει να εκτιμήσει ο ιατρός και αυτό είναι εφικτό μέσω της λήψης ενός σωστού ιστορικού ενώ ταυτόχρονα κερδίζει την εμπιστοσύνη του ασθενούς για την εξασφάλιση της συνεργασίας του, ειδικά όταν πρόκειται να εκτελεστούν πολύπλοκοι, επίπονοι και συχνά επικίνδυνοι διαγνωστικοί χειρισμοί και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ένα καλό ιστορικό συχνά αναδεικνύει και διαχωρίζει την συσχέτιση μεταξύ καρδιαγγειακών και λοιπών νοσημάτων.

·         Στάδια Ιστορικού

1.    Περιγραφή συμπτωμάτων από τον ασθενή με τον δικό του τρόπο.

2.    Κατευθυνόμενες ερωτήσεις σχετικά με την έναρξη, την εξέλιξη και τη χρονική διάρκεια των συμπτωμάτων καθώς και τις συνθήκες που τα επιτείνουν ή τα ανακουφίζουν.

3.    Ερωτήσεις σχετικά με το επαγγελματικό, οικογενειακό και διατροφικό ιστορικό.

4.    Ερωτήσεις για παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ): πρόσφατη λοίμωξη, εξαγωγή δοντιού (πιθανή ενδοκαρδίτις), ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ), υπέρταση (ΑΥ) ή ιστορικό πρώιμης αγγειακής νόσου σε συγγενείς πρώτου βαθμού.

5.    Ιστορικό αθηροσκλήρυνσης για εμφάνιση αρτηριοπάθειας (εγκεφαλικής, νεφρικής, αορτικής, περιφερικής ή μεσεντερίου).

6.    Ερωτήσεις για συμπτώματα που υποδηλώνουν καρδιακή νόσο όπως δύσπνοια ή θωρακικός πόνος. Εάν επιδεινώνονται με την άσκηση ή ανακουφίζονται με την αναπνοή → πιθανή καρδιακή προέλευση.

7.    Φαρμακευτική αγωγή – Αρρύθμιστη υπέρταση παρά την βέλτιστη αγωγή, αύξηση ουδού για την εκδήλωση θωρακικού πόνου στην προσπάθεια σε ασθενείς που λαμβάνουν β-blockers ή νιτρώδη (πιθανή στηθάγχη), αποτυχία πρόκλησης διούρησης και βελτίωσης συμπτώμάτων δύσπνοιας και οίδημα παρά την χορήγηση διουρητικών.

Β. Βασική συμπτωματολογία – Διαφορές καρδιαγγειακών και λοιπών παθήσεων.

1.    Δύσπνοια. Παθολογικό αίσθημα δυσχέρειας κατά την αναπνοή. Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια.

 

Οξεία δύσπνοια	Χρόνια δύσπνοια
Πνευμονικό οίδημα	Καρδιακή Ανεπάρκεια Δεξιά
Πνευμονική εμβολή	Καρδιακή Ανεπάρκεια αριστερά (νυχτερινή δύσπνοια)
Πνευμονία	ΧΑΠ[1] (δύσπνοια όλη την μέρα)
Άσθμα	Αγχώδης συνδρομή (δύσπνοια ηρεμίας χωρίς κόπωση)
Νόσοι με απόφραξη αεραγωγών
ΟΕΜ[2]
Ταχυαρρυθμίες

 

2.    Θωρακικός πόνος και δυσφορία.

·         Αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα συμπτώματα που αντιμετωπίζουν οι ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης και όχι μόνο.

·         Είναι ζωτικής σημασίας η αναγνώριση του πόνου που οφείλεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και ο διαχωρισμός του από άλλες παθήσεις (μυοσκελετικές).

·         Το Ισχαιμικό άλγος χαρακτηριστικά περιγράφεται ως συσφικτικό, πιεστικό ή ως αίσθημα καύσου ή βάρους στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα ή ως «μαχαιριά» που σχίζει τον θώρακα. Εντοπίζεται οπισθοστερνικά, στο πρόσθιο ημιθωράκιο, στα άνω άκρα, τους ώμους, τον τράχηλο, τα δόντια, τα αντιβράχια και τα δάκτυλα. Επιτείνεται με την άσκηση, το κρύο, τις συγκινήσεις, μετά από βαρύ γεύμα ή  συνδυασμό όλων των παραπάνω.

·         Είδη ισχαιμικού άλγους:

§  Ασταθής Στηθάγχη έως 20 min.

§  Σταθερή Στηθάγχη (προσπάθειας)

§  ΟΕΜ (άλγος πάνω από 20 min)

·         Το ΜΗ ισχαιμικό άλγος συχνότερα περιγράφεται ως «σουβλιά» και επιτείνεται με τον βήχα ή τις αναπνευστικές κινήσεις. Εμφάνιση δυσφορίας μετά την παύση της άσκησης ή επίταση με τις κινήσεις του σώματος συνήθως δεν είναι ισχαιμικής αιτιολογίας.

3.    .Λιποθυμικό Επεισόδιο – Συγκοπτικό επεισόδιο – Απώλεια Αισθήσεων

·         Το ιστορικό είναι ζωτικής σημασίας όσον αφορά τον καθορισμό της αιτίας ενός συγκοπτικού ενός συγκοπτικού – λιποθυμικού επεισοδίου:

§  Αγγειοπαρασυμπαθητική συγκοπή (vasovagal)

o   Παρατεταμένη ορθοστασία

o   Συναισθηματική φόρτιση

o   Σωματική εξάντληση

o   Πόνος

o   Φλεβοκέντηση

o   Ορθοστατική υπόταση

o   Υπογλυκαιμία

o   Υποογκαιμία

o   Αφυδάτωση

o   Χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων

§  Συγκοπτικό επεισόδιο καρδιαγγειακής αιτιολογίας – αιφνίδια εισβολή:

o   Αρρυθμίες (κοιλιακή μαρμαρυγή, πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός)

o   Στένωση αορτής

o   Υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια

Συνήθως δεν συνοδεύεται από σπασμούς ή μετακριτική σύγχυση ενώ η ανάκτηση των αισθήσεων επέρχεται αυτόματα.

 

 

II. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

1.    Άμεση μέτρηση Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) και στα δυο άνω άκρα.

2.    Αρτηριακός σφυγμός

§  Η ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση του κεντρικού αορτικού σφυγμού.

3.    Περιφερεικές αρτηριακές σφύξεις

§  Σε ασθενείς με υποψία ισχαιμικής καρδιοπάθειας και περιφερικής αθηροσκλήρυνσης η αμφοτερόπλευρη ψηλάφηση των κοινών καρωτίδων, των βραχιόνιων, των κερκιδικών, των λαγονίων αρτηριών είναι επιβεβλημένη.

§  Μείωση ή απουσία σφύξεων συνιστούν απόφραξη. Συνήθως συνοδεύεται από συστολικό φύσημα. Η κοιλιακή αορτή θα πρέπει να ψηλαφάται και υπερ- και υπομφάλικά.

4.    Κλινική εξέταση

§  Καρδιολογική εξέταση:

·         Επισκόπηση και ψηλάφηση του θώρακα με την παλάμη. Ο ασθενής να εξετάζεται σε ύπτια ή αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση.

·         Ακρόαση σε ήσυχο δωμάτιο με τον ασθενή σε ύπτια, καθιστή ή αριστερά πλάγια κατακεκλιμένη θέση. Μεγάλη προσοχή στους καρδιακούς τόνους καθώς και στα συστολικά και διαστολικά μεσοδιαστήματα.

·         Εξέταση του θώρακα – επισκόπηση. Χρόνια βρογχίτιδα ή εμφύσημα εμφανίζουν εκπνευστικούς συρρίτοντες ή μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων οι οποίοι δεν μεταβάλλονται με τον βήχα σε συνδυασμό με σημεία πλευριτικής συλλογής είναι χαρακτηριστικό καρδιακής ανεπάρκειας.

5.    Εξέταση της κοιλιακής χώρας

§  Επί ανεύρεσης διόγκωσης ήπατος απότομα και ευαισθησία στην ψηλάφηση → οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

§  Η εφαρμογή ήπιας πίεσης περιομφαλικά για περίπου 20 sec προκαλεί διάταση σφαγίτιδων επί δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.

§  Συστολική έκπτυξη της κοιλίας («expanding mass») στην ψηλάφηση αποκαλύπτει ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

6.    Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)

§  Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια της ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε τουλάχιστον 1 mm κατάσπαση του διαστήματος ST με οριζόντια ή κατιούσα φορά, κατάσπαση του ST  με ανιούσα φορά κατά 2 mm και ανάσπαση του ST.

·         Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) είναι συνήθως τοιχωματικό, οπότε μια ανάσπαση του διαστήματος ST π.χ. στις απαγωγές II, III, AVF (κατώτερο τοίχωμα) συνοδεύεται πάντα από κατάσπαση ST του απέναντι του τοιχώματος I, AVL, V4-V6 (κατώτερο ΟΕΜ).

·         Ανάσπαση σε όλες τις απαγωγές του ΗΚΓ εκτός από AVR και V1 παραπέμπει σε πιθανή περικαρδίτιδα, η οποία συνοδεύεται και από παθολογικά ευρήματα στις εξετάσεις αίματος και πυρετό.

§  Εάν δεν υπάρχουν αυτά τα στοιχεία (εμφανή), τότε να θυμάστε ότι το ΗΚΓ ηρεμίας είναι ένα ατελές μέσο διερεύνησης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ).

§  Το ΗΚΓ ηρεμίας μπορεί να εμφανίζει παθολογικά ευρήματα που να σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο ΣΝ ή θανάτου όπως κοιλιακές έκτακτες συστολές, αριστερή απόκλιση στον άξονα, κύματα Q, αναστροφή των Τα, κατάσπαση ST διαστήματος. Ωστόσο έχει χαμηλή ευαισθησία εάν αυτά απουσιάζουν. Σε αρρυθμίες, δυσθυθμίες, συγκοπτικά επεισόδια είναι εξέταση «gold standard».

 

Έτσι, με βάση το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση που περιλαμβάνει την κλινική εξέταση και το ΗΚΓ, μπορεί ο ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου ή ο ειδικευόμενος ιατρός, αλλά ακόμα και ιατροί ειδικοί σε άλλους τομείς (Ορθοπαιδικοί, Χειρουργοί, Παθολόγοι κλπ.) να μάθουν – καταλάβουν διαφορές καρδιαγγειακών και λοιπών παθήσεων είτε στο Περιφερειακό Ιατρείο είτε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών είτε στα Ιατρεία τους.

 

---

[1] Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

[2] Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ

 

Λιακοπούλου Μαρία-Κωνσταντίνα

 

Το αντικείμενο της Μαιευτικής- Γυναικολογίας μπορεί να φαίνεται εκτός της καθημερινότητας ενός νέου αγροτικού ιατρού, ωστόσο η κλινική εξέταση και η συνταγογράφηση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ανήκουν στην ρουτίνα τους.

            Από τις πρώτες ερωτήσεις που θα πρέπει να τίθονται κατά την διάρκεια της λήψης ιστορικού είναι εάν υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης της ασθενούς, κάτι το οποίο είναι σημαντικό να γνωρίζουμε. Η ενδεχόμενη κύηση επηρεάζει:

1) Την κλινική μας εξέταση

2) Την διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων (π.χ. λήψη ακτινογραφιών ή αξονικής τομογραφίας)

3) Την αξιολόγηση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων (π.χ. κατά την κύηση μειώνεται ο αιματοκρίτης)

4) Την διαφοροδιαγνωστική μας προσέγγιση

5) Την συνταγογράφηση φαρμακευτικών ουσιών (π.χ. στην κύηση αντενδείκνυται η χρήση ναπροξένης)

 Για όλους τους παραπάνω λόγους εάν βρίσκεστε σε υγειονομική δομή όπου υπάρχει δυνατότητα ποιοτικού προσδιορισμού β-χοριακής γοναδοτροπίνης, η διενέργειά της είναι ιδανικό να γίνεται.

 Επιπρόσθετα, για όσες γυναίκες έχουν γεννήσει θα πρέπει πάντοτε να γίνεται ερώτηση για το έαν θηλάζουν, δεν πρέπει να ξεχνάτε ότι ο ΠΟΥ συνιστά τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό έως την ηλικία των 2 ετών. Όλες οι κοινές απεικονιστικές εξετάσεις (υπέρηχος, ακτινογραφίες, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία) είναι συμβατές με το θηλασμό και η μητέρα δεν θα πρέπει να αποθαρρύνεται να θηλάσει μετά τη διενέργειά τους. Επίσης παλαιότερες συμβουλές που δίδονταν απο ιατρούς, οι μητέρες να αντλήσουν το γάλα τους και να το πετάξουν, δεν πρέπει να ανήκουν στην σύγχρονη ιατρική πράξη. Για την συνταγογράφηση φαρμακευτικών ουσιών σε θηλάζουσες μητέρες καλό θα ήταν να ανατρέχετε στην ιστοσελίδα www.e-lactancia.org καθώς δεν είναι όλες οι δραστικές ουσίες συμβατές με τον θηλασμό.

Ο αγροτικός ιατρός θα πρέπει να έχει πάντα στο νου του όταν αντιμετωπίζει ένα επείγον περιστατικό το αρκτικόλεξο ABC, δηλαδή εξασφάλιση αεραγωγού (airway) και αναπνοής (breathing) και την διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος (circulation). Ακόμη και αν δεν έχει όλα τα μέσα για δάγνωση και θεραπεία των μαιευτικών και γυναικολογικών συμβαμάτων οι παραπάνω κινήσεις μπορούν να σώσουν την ασθενή μέχρι να της παρασχεθεί εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα.

 

ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ

 

Ρήξη εξωμητρίου κύησης

Η γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας προσέρχεται με ιστορικό καθυστέρησης με ή χωρίς θετική χοριακή γοναδοτροπίνη, έντονο κοιλιακό άλγος, απώλεια αίματος από τον κόλπο και ζάλη η οποία  μπορεί να συνοδεύεται από απώλεια αισθήσεων. Το πρώτο μας μέλημα είναι να εξασφαλήσουμε, ιδανικά δύο, φλεβικές γραμμές και να χορηγήσουμε υγρά μέχρι να διακομισθεί η ασθενής σε μαιευτικό κέντρο. Καταγράφουμε ανά τακτά χρονικά διαστήματα τα ζωτικά σημεία της ασθενούς και δεν αμελόυμε να πάρουμε ένα ενδελεχές ιστορικό.

 

Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης

Διαχωρίζουμε την αιμορραγία αναλόγως το στάδιο της κύησης σε πρώτους, δεύτερου και τρίτου τριμήνου καθώς η αιτιολογία μπορεί να είναι διαφορετική. Σε μια κύηση πρώτου τριμήνου η αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε αποβολή του κυήματος, αποκόλληση του πλακούντα, φλεγμονές του τραχήλου κ.α. Στο τρίτο τρίμηνο η αιμορραγία μπορεί να σηματοδοτεί την έναρξη του τοκετού, αποκόλληση πλακούντα, ρήξη προδρομικών αγγείων, προδρομικός πλακούντας κ.α. Η ποσότητα του αίματος θα πρέπει να λαμβάνει υπ’όψη καθώς και το χρώμα του αίματος (έντονο κόκκινο ή σκούρο καφέ).  Η διατήρηση σταθερής αιμοδυναμικής κατάστασης της ασθενούς είναι το πρώτο και κύριο μέλημα του αγροτικού ιατρού. Στη συνέχεια η ασθενής θα πρέπει να διακομίζεται σε μαιευτικό κέντρο.

 

 

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ

 

Ρήξη κύστης ωοθήκης

Η γυναίκα προσέρχεται με έντονο κοιλιακό άλγος. Η κλινική εικόνα μπορεί να μοιάζει με οξεία σκωληκοειδίτιδα ή εκκολπωματίτιδα. Χαρακτηριστικό από το ιστορικό είναι πως το άλγος εμφανίζεται μετά από σεξουαλική επαφή. Χρειάζεται να γίνει υπερηχογραφικός έλεγχος και διακομιδή σε γυναικολογική κλινική.

 

Κολπίτιδες

Συχνά γυναίκες προσέρχονται στον αγροτικό ιατρό με αίσθημα καύσου, κνησμού και εκκρίματος από τον κόλπο με ιδιάζουσα οσμή και σύσταση, συμπτωματολόγια συμβατή με κολπίτιδα. Αναλόγως την ηλικία (εφηβική-προεμμηνορρυσιακή, αναπαραγωγική, εμμηνοπαυσιακή) και το ιστορικό (μη ορθή χρήση ταμπόν, προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών για άλλη αιτία, κολπικές πλύσεις που μπορεί να διαταράσουν την φυσιολογική χλωρίδα, εναλλαγή ερωτικών συντρόφων χωρίς τη χρήση προφυλακτικού κτλ) η αιτιολογία είναι διαφορετική. Η πρακτική που ακολουθείται να δίδετε εμπερική αγωγή, είτε από του στόματος είτε με κολπικά υπόθετα, θα πρέπει να αποφεύγεται απο τον αγροτικό ιατρό καθώς μπορεί το συχνότερο αίτιο να είναι μυκητιασικής αιτιολογίας ωστόσω η διάγνωση τίθεται μόνο μετά από καλλιέργεια κολπικού εκκρίματος.

 

Ενημέρωση του κοινού

Εκτός από την κλινική εξέταση, διάγνωση και θεραπεία των ασθενών ο αγροτικός ιατρός είναι υπεύθυνος να ενημερώνει το κοινό σχετικά με τις εξετάσεις προληπτικής ιατρικής.

1) Οι μητέρες κοριτσιών, οι γυναίκες και τα κορίτσια εφηβικής ηλικίας θα πρέπει να ενημερώνονται για τον εμβολιασμό κατά του HPV, με σκοπό την προφύλαξη από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

2) Τα νεαρά κορίτσια θα πρέπει να ενημερώνονται για την σωστή χρήση του προφυλακτικού και πως με αυτή θα προστατευθούν από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.

3) Όλες οι γυναίκες οι οποίες έχουν αρχίσει τις κολπικές σεξουαλικές επαφές θα πρέπει κάθε χρόνο να υποβάλλονται σε κυτταρολογική εξέταση τραχηλικού επιχρίσματος κατά Παπανικολάου (test Pap).

4) Θα πρέπει να συμβουλεύτε τις γυναίκες να προβαίνουν μία φορά το μήνα σε αυτοεξέταση μαστών, ιδανικά μεταξύ 7ης και 12ης ημέρας του κύκλου τους. Εάν βρίσκονται στην εμμηνόπαυση μπορούν να κάνουν την αυτοεξέταση κάθε μήνα, μία συγκεκριμένη ημερομηνία. Εάν ανακαλύψουν οτιδήποτε διαφορετικό (π.χ. έκκριμα από τη θηλή, επίφλεβο, ψηλαφητό ογκίδιο, όψη φλοιού πορτοκαλιού κ.α.) θα πρέπει να επικοινωνήσουν με το γυναικολόγο τους.

5) Οι γυναίκες 35 ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε ψηφιακή μαστογραφία αναφοράς και στη συνέχεια μετά τα 40 η ψηφιακή μαστογραφία, σε συνδυασμό με υπέρηχο μαστών, να επαναλαμβάνεται ετησίως.

6) Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται για την μείωση της γονιμότητας μετά τα 35 καθώς και για τους σύγχρονους τρόπους διατήρησης αυτής (πχ κατάψυξη ωαρίων).

7) Οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση θα πρέπει να ενημερώνονται για τον αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης, να συστήνεται η μέτρηση του ασβεστίου και της βιταμίνης D καθώς και η μέτρηση οστικής πυκνότητας και αναλόγως να χορηγούνται τα κατάλληλα συμπληρώματα.

ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ

 

 

Νικόλαος Κοντολάτης

 

 

Όπως έχει ήδη προαναφερθεί στο εγχειρίδιο αυτό, το ιστορικό και η κλινική εξέταση συνιστούν τα μεγαλύτερα εργαλεία στην ιατρική. Παρά την δεδομένη ανεπάρκεια εξοπλισμού στα ιατρεία υπαίθρου, ο αγροτικός ιατρός οφείλει να βρίσκεται σε ετοιμότητα και να αντιμετωπίζει τα περιστατικά με κριτική σκέψη και σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα. Ασθενείς με ουρολογικά νοσήματα δεν αποτελούν εξαίρεση.

 

Λιθίαση ουροποιητικού συστήματος

Ορισμός: Ως ουρολιθίαση ορίζεται η παρουσία λίθων κατά μήκος της αποχετευτικής οδού του ουροποιητικού συστήματος.

Επιδημιολογία: Ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 1-20%, ενώ εκτιμάται σε >10% για τα ανεπτυγμένα κράτη. Υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης εντοπίζεται κατά τις ηλικίες 20-50 ετών, ενώ υπάρχει μια επικράτηση στο άρρεν φύλο ♀1:3♂.

 

Παράγοντες που συντελούν στην παθοφυσιολογία της ουρολιθίασης
Μεταβολικά νοσήματα	υπερπαραθυρεοειδισμός, μεταβολικό σύνδρομο, ↑επίπεδα vitD
Γαστρεντερικές καταστάσεις	εντερεκτομή, νόσος Crohn, βαριατρικά χειρουργεία
Γενετικά νοσήματα	κυστινουρία, πρωτοπαθής υπεροξαλουρία, κυστική ίνωση
Ανατομικές ανωμαλίες	πεταλοειδής νεφρών, ουρητηρική στένωση, εκκόλπωμα νεφρικής πυέλου, κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση
Εξωτερικοί παράγοντες & συνήθειες	υψηλή θερμοκρασία, μειωμένη κατανάλωση ύδατος, διατροφή, φάρμακα
Άλλες καταστάσεις	σύνδρομο πολυκυστικού νεφρού, σαρκοείδωση
↑ πιθανότητα υποτροπής	μικρή ηλικία νόσησης, οικογενειακό ιστορικό(30% συγγένεια 1ου βαθμού), πολλαπλά επεισόδια, μικρά μεσοδιαστήματα ανά υποτροπή, φλεγμονώδεις λίθοι, λίθοι ουρικού οξέος

Κλινική εικόνα: Κλινική εκδήλωση της λιθίασης του ουροποιητικού είναι ο κολικός των ουροφόρων οδών. Ο ασθενής προσέρχεται με άλγος υψηλής έντασης που τον υποχρεώνει σε εναλλαγές της θέσης του σώματός του προς ανακούφιση (ΔΔ από περιτονίτιδα οπού υπάρχει φόβος κίνησης). Σε περίπτωση κολικού του νεφρού, το άλγος εντοπίζεται στην οσφύ παρασπονδυλικά μεταξύ των πλευρών και του λαγονίου οστού, πάντα σύστοιχα με τον λίθο.  Όταν ο λίθος προκαλεί διάταση του ουρητήρα, το άλγος εκτείνεται προς την βουβωνική χώρα και τον αντίστοιχο όρχι / έξω χείλος του αιδοίου. Λόγω κοινής νεύρωσης του γαστρεντερικού με το ουροποιητικό σύστημα από το κοιλιακό πλέγμα και τους κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου, το 50% των περιπτώσεων κολικού του ουροποιητικού εμφανίζει ναυτία-έμετο. Συχνή είναι η μικροσκοπική/μακροσκοπική αιματουρία και τα δυσουρικά ενοχλήματα. Συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυκαρδία και εφίδρωση μπορεί να είναι παρούσες. Συναγερμό αποτελούν σημεία ουροσήψης, δηλαδή πυρετός-υπόταση-αγγειοδιαστολή δέρματος.

Stick Ούρων

↑RBC → αιματουρία

↑WBC , νιτρώδη → συνυπάρχουσα λοίμωξη

pH>7,5 → φλεγμονώδεις λίθοι

pH<5,5 → μη φλεγμονώδεις λίθοι: έλεγχος ουρικού οξέος στο αίμα!

 Κλινική εξέταση: Πιθανή είναι η έκλυση άλγους κατά την ψηλάφηση στην πάσχουσα νεφρική περιοχή, ενώ συχνή είναι κ η σύσπαση των κοιλιακών μυών. Συχνά εκλύεται σημείο Giordano, δηλαδή άλγος κατά την ελαφριά πλήξη της νεφρικής χώρας με το ωλένιο χείλος της άκρας χείρας. Το σημείο αυτό υποδηλώνει γενικότερα παθολογία του ανώτερου ουροποιητικού, όπως πυελονεφρίτιδα. Να σημειωθεί ότι ο λίθος μπορεί να ενσφηνωθεί στην ανδρική ουρήθρα και να προκαλέσει επίσχεση ούρων με επακόλουθη ψηλαφητή κύστη και αμβλύτητα κατά την επίκρουση του υπογαστρίου.

Απεικονιστικός έλεγχος:80% των λίθων περιέχουν ασβέστιο. Οι λίθοι ασβεστίου είναι ακτινοσκιεροί. Λίθοι απατίτη και κυστίνης έχουν μικρή ακτινοσκιερότητα, ενώ λίθοι ξανθίνης και ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαυγαστικοί. Συνεπώς, η Rӧ ΝΟΚ, με SE(ευαισθησία) & SP(ειδικότητα):44-77%, είναι μια ενδεικτική εξέταση που πρέπει να πραγματοποιείται, καθώς υποδεικνύει το μέγεθος και την θέση του λίθου. US ΝΟΚ έχει SE:45% και SP:88% για νεφρικούς λίθους, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 45% και 94% όταν οι λίθοι εντοπίζονται στον ουρητήρα. Πιο αξιόπιστη απεικονιστική εξέταση, που αποτελεί και gold standard, συνιστά η low-dose CT χωρίς σκιαγραφικό με SE:93% και SP:97%. Ο ασθενής χρήζει άμεσης απεικόνισης σε περίπτωση που υποπτευόμαστε ουροσήψη ή υπάρχει ιστορικό μονόνεφρου! Λίθοι ≤4mm αποβάλλονται με συντηρητικά μέσα σε ποσοστό >95% σε περίοδο 6εβδομάδων, αλλά για ≥6mm το ποσοστό μειώνεται στο 10%.

 

Θεραπεία	Οξεία φάση	Πρόληψη υποτροπών
1η επιλογή: ΜΣΑΦ	Δικλοφενάκη ΙΜ 75mg άπαξ	Δικλοφενάκη PO/PR 100-150mg/ημέρα για 3-5 ημέρες
2η επιλογή:Ο πιοειδή	Τραμαδόλη IV 50mg σε αργή έγχυση 2-3' ή IM	Τραμαδόλη PO 50-100mg/ημέρα για 3-5 ημέρες

 

 

 

 

 

 

 

 

Σημειώσεις θεραπείας:

Σκεφτόμαστε προσθήκη γαστροπροστασίας

Οι α-blockers βοηθούν στην αποβολή λίθων (κυρίως >5mm) του ουρητήρα επιδρώντας στις λείες μυϊκές ίνες του, συνεπώς μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε Ταμσουλοζίνη (Tamsulosin) PO 0,4mg/ημέρα για 1μήνα ή έως την αποβολή του λίθου, λαμβάνοντας υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες (πτώση αρτηριακής πίεσης, μειωμένη libido)

Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στις αντενδείξεις χορήγησης ΜΣΑΦ: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, προηγηθείσα αιμορραγία πεπτικού, νεφρική ανεπάρκεια

Η προσθήκη αντισπασμωδικών δεν βοηθάει στην καλύτερη διαχείριση του άλγους

Συστήνεται η αποφυγή χορήγησης πεθιδίνης λόγω πρόκλησης ναυτίας-εμέτου

Λαμβάνουμε υπόψη ότι τα οπιοειδή προκαλούν εθισμό

Ασθενής με πολλαπλά επεισόδια εμέτων χρήζει εισαγωγής

Ασθενής με σημεία συνυπάρχουσας ουρολοίμωξης ή μονόνεφρο πρέπει να αντιμετωπιστεί από ειδικό για αποκατάσταση του κωλύματος(τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα/διαδερμική νεφροστομία)! Θέτουμε τον ασθενή υπό ενυδάτωση και χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή προς αντιμετώπιση επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας προ της παραπομπής.

 

 

Ουρολοιμώξεις

Ορισμός: Η είσοδος και ανάπτυξη μικροοργανισμών σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού συστήματος. Τα ούρα είναι φυσιολογικά στείρα μικροβίων.

Μη επιπλεγμένες: Οξείες σποραδικές ουρολοιμώξεις του κατώτερου(κυστίτιδα) ή ανώτερου(πυελονεφρίτιδα) ουροποιητικού σε μη-έγκυο γυναίκα, χωρίς γνωστή ανατομική/λειτουργική ανωμαλία ή συννοσηρότητα→χαμηλός κίνδυνος ουροσήψης

Επιπλεγμένες: Όλες οι ουρολοιμώξεις που δεν ορίζονται ως μη επιπλεγμένες, δηλαδή άντρες, εγκυμονούσες, άτομα με ανατομική/λειτουργική ανωμαλία ή κάποια ανοσοκατασταλτική συννοσηρότητα(ΣΔ)→υψηλός κίνδυνος ουροσήψης

Υποτροπιάζουσες: Μη επιπλεγμένες ή επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις με συχνότητα 3/έτος ή 2/6μηνο

Σχετιζόμενες με καθετήρα: Ουρολοιμώξεις σε άτομο που έχει καθετηριαστεί τις τελευταίες 48ώρες

Ουροσήψη: Επικίνδυνη για την ζωή οργανική δυσλειτουργία η οποία οφείλεται σε παθογόνο μικροοργανισμό που έχει αναπτυχθεί στο ουροποιητικό οποιουδήποτε φύλου ή στο αναπαραγωγικό σύστημα του άρρενος

Επιδημιολογία: Το θήλυ φύλο είναι πιο επιρρεπές σε ανάπτυξη ουρολοιμώξεων λόγω του μικρότερου μήκους της ουρήθρας. Η επίπτωση των ουρολοιμώξεων στις ηλικίες 16-35 ετών είναι ♀:20%-♂:0,5% με κύριο επιβαρυντικό παράγοντα την σεξουαλική επαφή, ενώ στις ηλικίες >35 ετών είναι ♀:35-40%-♂:20-35% καθώς συμπεριλαμβάνονται άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες όπως η ΚΥΠ, τα χειρουργεία, οι καθετηριασμοί της κύστης και αργότερα η ακράτεια.

80% των μη επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων προκαλούνται από E.Coli. Άλλα παθογόνα είναι Staph. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp, Εnterococci.

Κλινική εικόνα: Η οξεία κυστίτιδα συνήθως παρουσιάζεται με συχνουρία, αίσθημα καύσου, επιτακτική ούρηση και υπερηβικό άλγος. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να συνοδεύουν την οξεία πυελονέφριτιδα, η οποία, βέβαια, θα χαρακτηρίζεται από πυρετό (>38^ο C) με ρίγος και άλγος πλευροσπονδυλικής γωνίας. Συχνά εκλύεται και το σημείο Giordano. Πυρετός με ρίγος εμφανίζεται και σε περίπτωση οξείας προστατίτιδας, μαζί με άλγος που εντοπίζεται υπερηβικά και στο περίνεο, καθώς και ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης. Δακτυλική εξέταση δεν επιχειρείται επί υποψίας οξείας προστατίτιδας, καθώς η μάλαξη του προστάτη μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριαιμία. Η επιδιδυμίτιδα αποτελεί την τελευταία συχνή περίπτωση με υψηλό πυρετό, που συνοδεύεται από άλγος σε ημιόσχεου αλλά και σημεία φλεγμονής αυτού, με ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Στην ουρηθρίτιδα το βασικό σημείο είναι το έκκριμα της ουρήθρας(γονοκοκκικη:παχύρευστο-κιτρινωπό ≠ μη-γονοκοκκική: υδαρές-λευκωπό), με συνοδά ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης.

Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την αναγκαιότητα διενέργειας καλλιέργειας ούρων/ ουρηθρικού εκκρίματος, η οποία πραγματοποιείται πριν την φαρμακευτική αγωγή. O πυρετός είναι πάντα ένδειξη για περαιτέρω εργαστηριακό και -ενδεχομένως- απεικονιστικό έλεγχο(υποψία αποστήματος). To stick ούρων παρ' όλα αυτά είναι απλή και ταχεία μέθοδος που μπορεί να πραγματοποιείται στο αγροτικό ιατρείο.

 

Stick Ούρων σε Ουρολοίμωξη

Εστεράση→SE:79% - SP:87%

Νιτρώδη→ SE:49% - SP:98%

↑WBC→ SE:74% - SP:86%

Βακτήρια→ SE:88% - SP:92%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Διάγνωση	Θεραπεία
Μη επιπλεγμένη κυστίτιδα	Φωσφομυκίνη PO 3g άπαξ
	Νιτροφουραντοΐνη PO 50-100mg x4 για 5ημ
Μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα	Κατ' οίκον θεραπεία	Σιπροφλοξασίνη PO 500-750mg x2 για 7ημ
		Λεβοφλοξασίνη PO 750mg x1 για 5ημ
Επιπλεγμένη ουρολοίμωξη	Αμικασίνη ΙΜ/ΙV 15mg/kg/ημ σε 2-3 δόσεις με έγχυση 30-60'		&	Κεφουροξίμη IV 1,5g x3
	Κεφτριαξόνη IM/IV 2g x1 σε 30'

 

*Δεν χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή εμπειρικά, στην οποία η αντοχή ξεπερνά το 20%, αλλά μόνο κατόπιν αντιβιογράμματος. Συνεπώς, το TMP/SMX δεν χρησιμοποιείται στην Ελλάδα ως εμπειρική αγωγή καθώς η E.Coli παρουσιάζει 24,2% αντοχή σε αυτό.

*Σύσταση για αυξημένη πρόσληψη ύδατος. Δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητα της κατανάλωσης προϊόντων cranberries.

*Σε επιπλεγμένη ουρολοίμωξη, σε ουρολοίμωξη που χρήζει νοσηλείας ή επί αμφιβολίας της διάγνωσης, παραπέμπουμε τον ασθενή στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο κι αντιμετώπιση. Θέτουμε τον ασθενή υπό ενυδάτωση και μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική θεραπεία προ της παραπομπής.

Προσοχή: Θεραπεύουμε ασυμπτωματική βακτηριουρία μόνο στις εξής περιπτώσεις: ¹πριν από ουρολογικά χειρουργεία ²εγκυμονούσες γυναίκες

 

 

ΔΔ	Ορχεοεπιδιδυμίτιδα	Συστροφή όρχεος
Εκλυτικοί παράγοντες	Σεξουαλική επαφή	Αιφνίδια κίνηση, κάκωση
Ηλικιακή κατανομή	Σπάνια σε μικρή ηλικία	Προ-εφηβική, εφηβική, μετά-εφηβική
Άλγος	Βαθμιαία εξέλιξη	Αιφνίδια έναρξη, αφύπνιση ασθενούς
Ναυτία-Έμετος	-	Πιθανή ύπαρξη
Συμπτώματα ουρολοίμωξης (δυσουρικά ενοχλήματα, πυρετός, έκκριμα ουρήθρας, ΣΜΝ)	Συχνά	-
Σημείο Prehn (ανύψωση όρχεος προς ηβική σύμφυση)	Ύφεση άλγους	Επίταση άλγους
Αντανακλαστικό κρεμαστήρα (αφή έσω επιφάνειας μηρού)	Σύσπαση και έλξη σύστοιχου όρχεος προς τα πάνω	Κατάργηση
Stick ούρων	Ευρήματα ουρολοίμωξης	-

 

 

 

Επίσχεση ούρων

Ορισμός: Αδυναμία κένωσης της κύστης. Διακρίνεται σε οξεία ή πλήρη και χρόνια, δηλαδή με υπόλειμμα ούρων. Σημαντική είναι η διάκριση της από την ολιγουρία (<400ml/ημ) και την ανουρία (<100ml/ημ) όπου ο ασθενής δεν παράγει ούρα.

Αίτια: Υπάρχουν συγγενή αίτια που δεν απαντώνται συχνά, όπως στένωση του έξω στομίου της ουρήθρας, έκτοποι ουρητήρες, ουρητηροκήλες και άλλα. Στα αποφρακτικά επίκτητα ανήκουν καταστάσεις όπως η ΚΥΠ, ο καρκίνος του ουροποιητικού, η ουρολιθίαση, η στένωση ουρήθρας (απόρροια φλεγμονής/τραυματισμού) , η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, η εγκυμοσύνη, εξωτερική πίεση από Ca/λεμφαδένες, αλλά και τα πήγματα αίματος σε αιματουρία. Φλεγμονώδεις παθήσεις είναι ικανές να προκαλέσουν επίσχεση, όπως και φάρμακα, αλλά και νευρολογικές καταστάσεις (άνοια, Parkinson, ΣκΠ, τραύμα ΝΜ).

Επιδημιολογία: Η επίπτωση υπολογίζεται 2,2 με 6,8 ανά 1000 άτομα για την οξεία επίσχεση ούρων.

Κλινική εικόνα: Η οξεία επίσχεση ούρων χαρακτηρίζεται από υπερηβικό άλγος και έντονη έπειξη προς ούρηση. Στην χρόνια επίσχεση ούρων, τα συμπτώματα δεν είναι θορυβώδη και μπορεί να συνυπάρχει ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση, καθώς και νεφρική βλάβη λόγω παλινδρόμησης.

Κλινική εξέταση: Κατά την επισκόπηση μπορεί να παρατηρηθεί προπέτεια στο υπογάστριο, ειδικά επί χρόνιων καταστάσεων. Η επίκρουση έχει χαρακτηριστική αμβλύτητα υπερηβικά, ενώ η ψηλάφηση είναι επώδυνη στον ίδιο χώρο, κυρίως επί οξείας επίσχεσης. Κανένα από αυτά τα σημεία όμως δεν υπάρχουν σε ολιγουρία ή ανουρία, καθώς η κύστη είναι άδεια!

Εργαστηριακός έλεγχος: Επί χρονίας επίσχεσης ούρων υπάρχει ενδεχόμενη νεφρική βλάβη. Ο εργαστηριακός έλεγχος προσαρμόζεται στις κλινικές ενδείξεις και υποψίες.

Απεικονιστικός έλεγχος:US αποκαλύπτει πλήρωση της κύστης. Παρ' όλα αυτά, η διάγνωση της επίσχεσης ούρων είναι κατά κύριο λόγο κλινική και ως τέτοια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται. Παραπέμπουμε τον ασθενή για ανεύρεση του αίτιου επίσχεσης.

Θεραπεία: Τοποθέτηση Foley καθετήρα, συνήθως 16-18 F. Ο καθετήρας τοποθετείται πάντα υπό συνθήκες αντισηψίας,  χρησιμοποιώντας πεδίο και αποστειρωμένα γάντια. Το μη-επικρατές χέρι έλκει την ακροποσθία προς την βάση του πέους προς αποκάλυψη του έξω στομίου της ουρήθρας, με την βοήθεια μιας αποστειρωμένης γάζας. Με το επικρατές εφαρμόζεται 3 φορές αντισηπτικό διάλυμα (Betadine), με τολύπιο ή αποστειρωμένες γάζες, με κυκλική φορά από το κέντρο προς την περιφέρεια. Εγχύονται 5-10ml gel λιδοκαΐνης στην ουρήθρα, μέσω αποστειρωμένης σύριγγας, και εφαρμόζεται πίεση στο έξω στόμιο της ουρήθρας για 3-5' έως την επίτευξη τοπικής αναισθησίας. Γίνεται αντικατάσταση των αποστειρωμένων γαντιών. Η σύλληψη του ουροκαθετήρα γίνεται περί τα 5-8cm από το άκρο του. Αρχικά, το πέος φέρεται σε 90^ο με ταυτόχρονη έλξη, έτσι ώστε να διευκολυνθεί η έλευση του ουροκαθετήρα από την πεϊκή καμπή. Στη συνέχεια η κλίση του προς τα κάτω άκρα ενδεχομένως είναι επιβοηθητική για την μετάβασή του στην υμενώδη και προστατική μοίρα της ουρήθρας. Με την εισαγωγή του ουροκαθετήρα, παραγγέλεται στον ασθενή να βήξει ή εφαρμόζεται ελαφριά πίεση υπερηβικά. Μόλις γίνουν αντιληπτά ούρα στον αυλό του ουροσυλλέκτη, χορηγείται WFI (περί τα 10ml συνήθως) στην υποδοχή για το μπαλόνι και έλκεται ο ουροκαθετήρας προς επιπωματισμό του έσω στομίου της ουρήθρας. Επαναφέρουμε την ακροποσθία προς αποφυγή παραφίμωσης. Διακόπτουμε την ροή των ούρων ανά 300-500ml για 15-20', καθώς απότομη κένωση της κύστης δύναται να προκαλέσει αιμορραγία από απότομη διαστολή και ρήξη των αγγείων, καθώς και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ειδικά επί χρόνιας επίσχεσης ούρων.

 

Αιματουρία

Ορισμός: Παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα. Διακρίνεται σε μακροσκοπική, δηλαδή ορατή με ρυθμό αποβολής ~1.000.000 ερυθρά/min, και μικροσκοπική (μη-ορατή) με >3-5 ερυθρά/κοπ. Ως ψευδοαιματουρία ορίζουμε την αποβολή ούρων με ερυθρή απόχρωση που δεν οφείλεται σε ερυθρά αιμοσφαίρια αλλά σε άλλους παράγοντες, όπως μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, χολοχρωστικές, φάρμακα. Επιπροσθέτως, ταξινομούμε την αιματουρία σε αρχική, τελική και ολική. Η αρχική μας παραπέμπει σε παθολογία κατώτερου ουροποιητικού, η τελική σε ανώτερου, ενώ αθρόα αιμορραγία προκαλεί ολική. Επώδυνη συνήθως είναι η αιματουρία από οξέα συμβάματα, όπως η απόφραξη από ουρολιθίαση και οι λοιμώξεις, σε αντίθεση με την ανώδυνη που προκαλείται κατά κύριο λόγο από χρόνιες παθήσεις, δηλαδή νεοπλάσματα ουροποιητικού(30%), κύστεις νεφρού(και πολυκυστική νόσος νεφρού), ΚΥΠ.

 

 

 

 

Αίτια Αιματουρίας	Μακροσκοπική	Μικροσκοπική
Σπειραματικής προέλευσης	1μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα 2νεφροπάθεια IgA	1σπειραματονεφρίτιδα ΣΕΛ 2αγγειίτιδες
Μη-σπειραματικής προέλευσης	1οξεία πυελονεφρίτιδα 2ουρολιθίαση 3πολυκυστική νόσος νεφρού 4Ca ουροποιητικού 5ΚΥΠ 6τραύμα	1οξεία διάμεση νεφρίτιδα 2αγγειοδυσπλασίες 3κυστίτιδα/ουρηθρίτιδα 4φάρμακα

 

 

Επιδημιολογία: 6% του πληθυσμού παρουσιάζει επίμονη μικροσκοπική αιματουρία που αποδίδεται, στην πλειοψηφία, σε σπειραματικής προέλευσης αίτια.

Κλινική εικόνα/εξέταση: Ο αγροτικός ιατρός έρχεται αντιμέτωπος με τις μακροσκοπικές αιματουρίες, καθώς η μικροσκοπική αιματουρία δεν γίνεται αντιληπτή χωρίς συνοδά συμπτώματα. Η κλινική εικόνα του ασθενούς εξαρτάται από το αίτιο της αιματουρίας. Είναι πιθανό να προεξάρχουν συμπτώματα και σημεία ουρολιθίασης, λοίμωξης ή και επίσχεσης ακόμα (υποψία πηγμάτων αίματος).

Διάγνωση: Να σημειωθεί ότι το stick ούρων δεν διακρίνει την αιμοσφαιρίνη από τη μυοσφαιρίνη. Οφείλουμε να λάβουμε ορθά το ιστορικό (έντονη άσκηση, φάρμακα, τραύμα, αλκοόλ/ναρκωτικά) και να παραπέμψουμε τον ασθενή σε περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο προς αποκλεισμό ραβδομυόλυσης.

Θεραπεία: Είναι πάντα αιτιολογική. Σε μακροσκοπική αιματουρία ο ασθενής τίθεται σε ενυδάτωση προ της παραπομπής σε Νοσοκομειακή μονάδα. Στη συνέχεια, τοποθετείται Foley ουροκαθετήρας, -κατα προτίμηση- τριπλού αυλού, για την ομαλή κένωση της κύστης και πρόληψη επίσχεσης. Επί υποψίας πηγμάτων, πραγματοποιούνται πλύσεις της κύστης με φυσιολογικό ορό.

 

 

 

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

 

Αργυρώ Αμπελιώτη

ΧΗΜΙΚΑ  ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ

 

Το χημικό έγκαυμα είναι ίσως το πιο επείγον οφθαλμολογικό περιστατικό. Αυτό γιατί μπορεί να κοστίσει την όραση ενίοτε και στους δύο οφθαλμούς με μη αναστρέψιμο τρόπο μέσα σε ελάχιστο χρονικό διάστημα.

 

ΑΙΤΙΑ

Ασφαλώς τα πιο επικίνδυνα χημικά εγκαύματα είναι όσα προκαλούνται από αλκάλεα που προκαλούν εν τω βάθει  διείσδυση του χημικού παράγοντα με κίνδυνο διάτρησης του βολβού. Τα οξέα συνήθως περιορίζονται σε πιο επιφανειακά στρώματα. Γενικότερα όσο υψηλότερο το PHτης ουσίας τόσο σοβαρότερη και η βλάβη του οφθαλμού. Ο έλεγχος του ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια μπορεί σχετικά εύκολα να πραγματοποιηθεί με χάρτινο δείκτη (ΡΗ:7,0).

Τα πιο συνήθη αλκάλεα είναι: η αμμωνία, ο ασβέστης, το τσιμέντο, η καυστική ποτάσα, το υδροξείδιο του μαγνησίου (σε υλικά πυροσβεστήρων), η αλυσίβα (σε καθαριστικά αποχετεύσεων και στους αερόσακους).

Τα συνηθέστερα οξέα είναι: θειικό οξύ (σε υγρά μπαταρίας),  υδροχλωρικό οξύ (πισίνες), το οξεικό οξύ,  το υδροφθορικό οξύ (σε καθαριστικά γυαλιών), το θειώδες οξύ (σε λευκαντικά μέσα και ψυκτικά υγρά).

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

             Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με έντονο πόνο, δακρύρροια, φωτοφοβία, ερυθρότητα, μειωμένη όραση κτλ.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

 

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το χημικό έγκαυμα είναι το μοναδικό οφθαλμικό τραύμα που χρήζει άμεσης θεραπείας, ακόμα και πριν από τη λήψη ιστορικού και την εξέταση του ασθενούς. Η άμεση αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής:

Σχολαστική πλύση ώστε να μειωθεί ο χρόνος επαφής της χημικής ουσίας με τον οφθαλμό και να επανέλθει το ΡΗ σε φυσιολογικά επίπεδα όσο το δυνατό συντομότερα. Η πλύση γίνεται με φυσιολογικό ορό (ή ανάλογη ουσία, ίσως χρειαστούν 8-10 lt) και διαρκεί 15-30 λεπτά ή μέχρι το ΡΗ να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα. Οπωσδήποτε οι χειρισμοί σε οξέος πάσχοντα ασθενή είναι δύσκολοι και απαιτείται τοπική αναισθητοποίηση με χρήση σταγόνων τετρακαΐνης   ή προπαρακαΐνης. Παράλληλα μπορεί να μετρηθεί το ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια προ της έναρξης των πλύσεων και σε τακτά διαστήματα μετά την έναρξή τους ώστε να παρακολουθείται η σταδιακή επαναφορά του σε φυσιολογικά επίπεδα.

Απαιτείται απλή και διπλή αναστροφή του άνω βλεφάρου, έτσι ώστε να απομακρύνονται τα σωματίδια υλικών όπως ο ασβέστης ή το τσιμέντο που πιθανώς παραμένουν παγιδευμένα στα εκκολπώματα . Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται μηχανική απόξεση με χρήση ξέστρου.

Οι νεκρωτικές περιοχές του επιθήλιου του κερατοειδούς πρέπει να απομακρύνονται ώστε να επιτρέπεται η σωστή επαναεπιθηλιοποίηση.

Μετά την εξουδετέρωση του ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια παραπομπή του ασθενούς σε οφθαλμίατρο. 

 

ΘΕΡΜΙΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ – ΥΠΕΡΙΩΔΗΣ ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

 

ΑΙΤΙΑ

Τα θερμικά εγκαύματα (τραύματα) οφείλονται συνήθως σε πυρακτωμένα αλλότρια σώματα τα οποία εκσφενδονίζονται προς το μάτι, όπως: τσιγάρα, καύτρα σπίρτου ή κάρβουνου,  σπινθήρας ηλεκτροκόλυσης, ζεστά υγρά κ.α.

             Η υπεριώδης κερατοπάθεια μπορεί να προκύψει αρκετές ώρες μετά την έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία. Συνήθως προκαλείται μετά από συγκόλληση ή χρήση λάμπας ηλίου χωρίς τη χρήση προστατευτικών γυαλιών. Ηπιότερες μορφές μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς με σημαντική έκθεση στον ήλιο όπως μετά από μία μέρα στην παραλία ή μετά από σκι.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Πόνος, δακρύρροια, αίσθηση ξένου σώματος, ερυθρότητα, οίδημα βλεφάρων, φωτοφοβία και μειωμένη όραση.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού τετρακαΐνης (2-3 σταγόνες) για αναλγησία στον βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα  χειρισμούς μας επί του οφθαλμού.

Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό και απομάκρυνση τυχόν υπολειμμάτων του ξένου σώματος. (Διερεύνηση και με την απλή αναστροφή του άνω βλεφάρου).

Τοπικά αντιβιοτικές σταγόνες και τεχνικά δάκρυα.

Παραπομπή σε οφθαλμίατρο.  

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΠΦΥ

Κουτρούμπη Χριστίνα

 

 

Η συμβολή του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι πολύτιμη και η συνεργασία μεταξύ του εργαστηριακού και κλινικού ιατρού πολλές φορές κρίνεται αναγκαία και μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση.

Η σωστή διαδικασία πρέπει να ξεκινάει από το πρώτο βήμα, που είναι η λήψη του ιστορικού του ασθενούς (χρόνια νοσήματα, χειρουργεία, φάρμακα), η κλινική εξέταση και στη συνέχεια η αναζήτηση των διαγνωστικών εξετάσεων που μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση. Στην περίπτωση που ο ασθενής θέλει να κάνει τον ετήσιο έλεγχό του, και πάλι θα πρέπει να ακολουθηθεί η ανωτέρω διαδικασία, ώστε να εξατομικευτούν οι εργαστηριακές εξετάσεις με βάση το ιστορικό του και την ηλικία του.

Το πρώτο που πρέπει ο ιατρός να γνωρίζει όταν ζητάει διαγνωστικές εξετάσεις από τον ασθενή, είναι οι οδηγίες που πρέπει να του δώσει. Οι οδηγίες αυτές πρέπει να είναι απλές και κατανοητές για τον ασθενή και συνιστάται να δίνονται γραπτώς. Επομένως ο ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει και να καθοδηγήσει τον ασθενή σχετικά με τα εξής:

-Πρέπει ο ασθενής να προσέλθει για εξετάσεις νηστικός;

Για κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις που επηρεάζονται από τη λήψη τροφής, όπως γλυκόζη, λιπιδαιμικό προφίλ, είναι απαραίτητο να είμαστε νηστικοί τουλάχιστον για 10 ώρες. Για το λόγο αυτό, συνιστούμε η λήψη δείγματος αίματος να γίνεται πρωινές ώρες μετά από ολονύκτια νηστεία, ενώ το τελευταίο γεύμα της προηγούμενης ημέρας να έχει γίνει το πολύ έως τις 9 το βράδυ και να είναι ελαφρύ. Μαστίχες, γάλα, χυμοί, καφέδες, καραμέλες (ακόμη και αν αναγράφουν στη συσκευασία τους «χωρίς ζάχαρη») διαταράσσουν το αποτέλεσμα των εξετάσεων το οποίο δε θα ανταποκρίνεται στις πραγματικές τιμές. Καλό είναι επίσης να αποφύγουμε το αλκοόλ 2 με 3 ημέρες νωρίτερα. Το νερό δεν επηρεάζει καμία εξέταση. Συνιστάται η λήψη 1-2 ποτηριών νερού πριν την αιμοληψία, διότι έτσι οι φλέβες διατηρούνται ψηλαφητές και ο εξεταζόμενος δε ζαλίζεται από την ολονύκτια έλλειψη πρόσληψης υγρών. Ο ιατρός πρέπει να συμβουλέψει τον ασθενή να μην αλλάξει άρδην τις διατροφικές του συνήθειες (δίαιτα) πριν την αιμοληψία, διότι κάτι τέτοιο δε θα είναι ενδεικτικό της υγείας του.

 Ένα σημαντικό σημείο είναι να συστήσει αποφυγή έντονης σωματικής άσκησης τις τελευταίες ημέρες, διότι επηρεάζονται οι μετρήσεις κάποιων εργαστηριακών εξετάσεων όπως CPK, TSH.

-Έχει σημασία η ώρα λήψης ή προσκόμισης του δείγματος στο εργαστήριο;

Η απάντηση είναι ναι. Η αιμοληψία συνιστάται να γίνεται νωρίς το πρωί, έτσι ώστε να υπάρχουν σε κάθε έλεγχο παρόμοιες συνθήκες κατά την αιμοληψία, αλλά και να μην επηρεάζονται οι τιμές παραμέτρων που διαφοροποιούνται κατά τη διάρκεια της ημέρας.  Έτσι για παράδειγμα, οι ορμόνες οι οποίες γενικά δεν έχουν σταθερή συγκέντρωση στο αίμα, εμφανίζουν σχεδόν κατά κανόνα κιρκάδια διακύμανση. Η φλοιοτρόπος ορμόνη ACTH) και η κορτιζόλη κατά 50% είναι υψηλότερες το πρωί με το ξύπνημα, η τεστοστερόνη στη μέση της νύκτας, η αυξητική ορμόνη στις αρχές του ύπνου η TSH στη μέση της νύκτας και η ινσουλίνη το πρωί. Ο φώσφορος είναι κατά 30% υψηλότερος το πρωί γιατί απεκκρίνεται λιγότερο κατά τη διάρκεια της νύκτας, όπως και ο σίδηρος που μπορεί να είναι κατά 50% υψηλότερος το πρωί και ούτω καθεξής. Θα πρέπει λοιπόν η αιμοληψία να γίνεται νωρίς το πρωί λόγω του κιρκάδιου ρυθμού των επιπέδων τους, αλλά και για να διατηρούνται σταθερές οι συνθήκες αιμοληψίας αλλά και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Επίσης πριν από οποιαδήποτε διαγνωστική ή θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να προηγείται αιμοληψία ή συλλογή ούρων για καλλιέργεια, έτσι ώστε να είναι γνωστές από πριν οι τιμές του συγκεκριμένου ασθενούς πριν την παρέμβαση.

Η καθυστέρηση της ανάλυσης ή της φυγοκέντρησης μπορεί να επηρεάσει την αξιοπιστία της μέτρησης για δείγματα που προσκομίζονται στο εργαστήριο χωρίς την παρουσία του ασθενούς σε αυτό. Ο επιτρεπτός χρόνος καθυστέρησης πριν τη φυγοκέντρηση ή την ανάλυση, εξαρτάται από το είδος της εξέτασης που ζητείται. Για παράδειγμα, για τη μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης, καθυστέρηση μέχρι 4 ώρες είναι αποδεκτή. Αφυγοκέντρητα δείγματα που υπερβαίνουν τον ελάχιστο χρόνο φυγοκέντρησης μπορούν να εμφανίσουν μετά από κάποιες ώρες ψευδώς αυξημένο κάλιο λόγω της αιμόλυσης και της διαφυγής του από τα ερυθρά, ή ψευδώς χαμηλό σάκχαρο λόγω της κατανάλωσής του από τα έμμορφα στοιχεία του αίματος. Επίσης 3 ώρες μετά την αιμοληψία εμφανίζονται μορφολογικές διαταραχές στα κύτταρα του αίματος (ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα κ.τ.λ.). Τα ερυθροκύτταρα παραμένουν αναλλοίωτα μέχρι και 6 ώρες μετά.

-Δεν επιλέγουμε ποτέ να κάνουμε αιμοληψία από χέρι το οποίο έχει ορό ή αρτηριοφλεβικό καθετήρα διότι η ανάμιξη των δειγμάτων με ουσίες που εμπεριέχονται σε καθετήρες π.χ. ηπαρίνη, αποτελεί τη συχνότερη αιτία εργαστηριακού σφάλματος.

-Έχει σημασία πότε μια γυναίκα θα κάνει εξετάσεις κατά τη διάρκεια του κύκλου της;

Είναι γνωστό ότι κατά την ωορρηξία, τιμές αίματος όπως χοληστερίνη, σίδηρος και ορμόνες διαταράσσονται. Συγκεκριμένα η χοληστερόλη πέφτει κατά την ωορρηξία και ο σίδηρος πριν και κατά την ωορρηξία. Η μείωση της τιμής του δε θεωρείται αποτέλεσμα της απώλειας αίματος κατά την έμμηνο ρύση, αλλά ορμονικών μεταβολών. Επίσης η μέτρηση των ορμονών όπως FSH, LH, E2, PRG συστήνεται να γίνεται τη 2^η με 4^η ημέρα του κύκλου.

-Τα φάρμακα που λαμβάνει ένας ασθενής μπορεί να επιδράσουν στο αποτέλεσμα των εργαστηριακών εξετάσεων;

Πολλά φάρμακα επηρεάζουν τις εργαστηριακές εξετάσεις και πρέπει ο ασθενής να τα λαμβάνει μετά την αιμοληψία. Τέτοια είναι: αγχολυτικά-τα βαρβιτουρικά επάγουν ηπατικά ένζυμα, οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της χολερυθρίνης. Τα σαλικυλικά ανταγωνίζονται τη θέση σύνδεσης με τη σφαιρίνη σύνδεσης της θυροξίνης και δίνουν έτσι χαμηλότερες τιμές ολικής θυροξίνης. Τα αντισυλληπτικά ασκούν τη δράση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης από τα οποία αποτελούνται και γενικά προκαλούν αύξηση του σιδήρου, της ολικής χοληστερόλης και μείωση της HDLχοληστερόλης. Οι θειαζίδες και η φουροσεμίδη δρουν αυξάνοντας την απέκκριση NaCl, ενώ συμπαρασύρουν νερό και κάλιο. Μειώνεται ο όγκος αίματος και αυξάνονται ουρία, κρεατινίνη και ουρικό οξύ. Τα διουρητικά του άπω σωληναρίου και η σπειρονολακτόνη προκαλούν κατακράτηση καλίου με αποτέλεσμα αύξηση στον ορό. Με τα φάρμακα αυτά μειώνεται και η ανοχή στη γλυκόζη με πιθανό αποτέλεσμα υπεργλυκαιμία. Το epanutin (φαινυντοϊνη) μειώνει το ασβέστιο και το φώσφορο και αυξάνει τη δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, μειώνει τη χολερυθρινη, τη θυροξίνη και τη δράση του φυλλικού οξέως.

Ένα ακόμη που πρέπει ο ασθενής να αποφύγει εάν είναι δυνατόν είναι η λήψη παρακεταμόλης καθώς πολύ συχνά βλέπουμε ανεβασμένα τα ένζυμα του ήπατος λόγω προηγούμενης λήψης τέτοιων φαρμάκων. Με ένα απλό επανέλεγχο μετά από την πάροδο ενός μηνός, οι τιμές των ενζύμων επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να γίνει περεταίρω έλεγχος.

-Τέλος, όταν ο ιατρός επιλέξει ο ασθενής του να κάνει εξετάσεις ούρων, θα πρέπει να τον καθοδηγήσει για τα εξής:

Η γενική ούρων γίνεται με τα πρώτα πρωινά ούρα. Ειδικά για τις καλλιέργειες ούρων, η συλλογή θα πρέπει να γίνεται πριν τη λήψη αντιβίωσης και οι οδηγίες που θα δοθούν στον ασθενείς έχουν ως εξής: Αφού ο ασθενής πλυθεί με απλό σαπούνι και χωρίς να σκουπιστεί με πετσέτα, συλλέγει ποσότητα ούρων από το μέσον της ούρησης σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη. Τα ούρα τοποθετούνται στο ψυγείο μόνο εάν καθυστερήσει η μεταφορά τους προς το εργαστήριο πάνω από 2 ώρες.

Όσον αφορά τις εξετάσεις ούρων 24ώρου οι οδηγίες πρέπει να έχουν ως εξής: Το πρωί για παράδειγμα στις 7:00π.μ. αδειάζουμε την ουροδόχο κύστη. Τα ούρα αυτά δε μαζεύονται αλλά πετιούνται. Στη συνέχεια μαζεύονται όλα τα ούρα κάθε ούρησης κατά τη διάρκεια των 24ωρών που ακολουθούν, καθώς και τα πρώτα πρωινά ούρα στις 7:00 π.μ. της επόμενης ημέρας. Τα ούρα μαζεύονται αυστηρά σε ειδικό βαθμονομημένο δοχείο (με ή χωρίς συντηρητικό) που μπορεί ο ασθενής να προμηθευτεί από το φαρμακοποιό του και διατηρούνται στο ψυγείο καθ’ όλη της διάρκεια της συλλογής.

-Η παραπομπή του ασθενούς για διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να γίνεται από τον ιατρό. Είναι απαραίτητο να αναγράφονται ευανάγνωστα τα στοιχεία του ασθενούς (όνομα, ηλικία), καθώς και ένα συνοπτικό ιστορικό παθήσεων και ληφθείσας θεραπείας που μπορεί να είναι ιδιαίτερα βοηθητικά για τον ιατρό του εργαστηρίου ως προς την αξιολόγηση του αποτελέσματος.

-Όσον αφορά τα δείγματα που αποστέλλονται στο εργαστήριο, χωρίς παραπομπή του ασθενούς, θα πρέπει να ισχύουν τα παρακάτω:

Το δείγμα θα πρέπει να ληφθεί με βάση τις παραπάνω οδηγίες λήψης και συντήρησης του δείγματος και να σημανθεί η ώρα της αιμοληψίας. Το δείγμα θα πρέπει να συνοδεύεται από παραπεμπτικό εξετάσεων και έχει συνοπτικό ιστορικό όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, αλλά και η σήμανση των στοιχείων του ασθενούς πάνω στην ετικέτα του φιαλιδίου/ δείγματος θα πρέπει να είναι ευανάγνωστη. Τα δείγματα που αποστέλλονται σε εργαστήρια εκτός του κτηρίου, θα πρέπει να τηρούν τις απαραίτητες συνθήκες μεταφοράς βιολογικών υλικών κατά ISO 9001/2008 σε αεροστεγή πλαστικό κυτίο, με σήμανση βιολογικού υλικού, παγοκύστεις μεταφοράς όπου είναι απαραίτητο, ενώ τα συνοδευτικά παραπεμπτικά θα πρέπει να βρίσκονται σε ξεχωριστή συσκευασία.

-Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων γίνεται πρώτα από τον υπεύθυνο ιατρό του εργαστηρίου και στη συνέχεια από τον κλινικό ιατρό. Θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψιν το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, τα κλινικά ευρήματα και τα αποτελέσματα άλλων εργαστηριακών εξετάσεων και πληροφοριών. Τα αποτελέσματα μια ανάλυσης δε θα πρέπει να ερμηνεύονται ως το αριθμητικό αποτέλεσμα μια μεμονωμένης ανάλυσης. Ας μη ξεχνούμε ότι δε θεραπεύουμε νούμερα, αλλά ασθενείς. Για παράδειγμα εάν ένας ασθενής εμφανίσει μικροοργανισμούς στα ούρα, αυτό δε σημαίνει ότι θα πρέπει de facto να χορηγήσουμε στον ασθενή αντιβίωση. Η απόφαση λαμβάνεται εάν και εφόσον συνυπάρχει κλινική συμπτωματολογία, όπως πυρετός, άλγος κατά την ούρηση κτλ. Δε δίνουμε στατίνες για τη μείωση μιας αριθμητικής τιμής χοληστερίνης, η θεραπευτική προσέγγισή μας θα πρέπει να γίνεται μετά από συνεκτίμηση πλήθους άλλων παραγόντων κινδύνου που προκύπτουν από το ιστορικό του ασθενούς αλλά και  κλινικά ευρήματα και αποτελέσματα άλλων εργαστηριακών μεθόδων.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Αλέξανδρος Π Αποστολόπουλος

 

 

Οι παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος αποτελούν συχνή αιτία προσέλευσης του ασθενούς στον ιατρό.

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η λήψη του ιστορικού. Σε ότι έχει να κάνει με άλγος που οφείλεται σε ιστορικό κάκωσης σημαντικό είναι να πάρουμε πληροφορίες για το πότε πραγματοποιήθηκε η κάκωση και ποιος ήταν ο μηχανισμός της, (κακώσεις χαμηλής και υψηλής βίας),  το ιστορικού του πόνου ( περιγραφή- διάρκεια) παρουσία ή όχι οιδήματος που ακολούθησε της κάκωσης. ( ένα μετατραυματικό για παράδειγμα αίμαρθρο μπορεί να υποκρύπτει ένα ενδαρθρικό κάταγμα ή μια συνδεσμική ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου).

Στις χρόνιες ορθοπαιδικές παθήσεις σημαντικό είναι να ρωτήσουμε για τον χρόνο  έναρξης της συμπτωματολογίας, τον τρόπο εκδήλωσης της, την παρουσία η όχι νυκτερινού πόνου ή πόνου ηρεμίας την δυνατότητα ή όχι βάδισης, της βάδισης με χωλότητα η την παρουσία / αίσθημα αστάθειας. Σχετικά με την εκδήλωση του πόνου, ιδιαίτερη σημασία έχει να ρωτήσουμε για τον χαρακτήρα του, την εντόπιση του, εάν υπάρχει ή όχι αντανάκλαση, έαν υπάρχει βελτίωση ή επιδείνωση του και εάν βελτιώνεται με την χρήση Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Εξίσου σημαντικό είναι να πάρουμε ένα καλό ατομικό αναμνηστικό, καθώς είναι σημαντικό  να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής πάσχει από κάποια χρόνια φλεγμονώδη νόσο (π.χ Ρευματοειδή αρθρίτιδα) που μπορεί να σχετίζεται με την πάθηση, εάν υπάρχει ιστορικό κακοήθειας η ανεξήγητης απώλεια βάρους  όπως επίσης και την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ( η λήψη για παράδειγμα αντιπηκτικών φαρμάκων θα μπορεί να εξηγήσει ένα εκτεταμένο αίμαρθρο, ενώ η χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσει Άσηπτη Νέκρωση της Μηριαίας κεφαλής ή και οστεοπορωτιικά κατάγματα)

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει:

·         την επισκόπηση: ελέγχουμε την παρουσία παραμόρφωσης μιας άρθρωσης (αποτέλεσμα κατάγματος ή εξαρθρήματος) όπως επίσης και την παρουσία  ή όχι οιδήματος. Ελέγχουμε επίσης το δέρμα για ερυθρότητα, παρουσία συριγγίου (υποδηλώνουν σημεία φλεγμονής) ή ουλές από προηγούμενες επεμβάσεις. Παρατηρούμε επίσης εάν ο ασθενής μπορεί να φορτίσει το σκέλος, έαν βαδίζει με χωλότητα  και εάν υπάρχει ατροφία μυών (συγκρίνοντας την περίμετρο  του πάσχοντος σκέλους με το υγιές) 

·         την ψηλάφηση  : ελέγχουμε την θερμοκρασία σε σύγκριση με το άλλο σκέλος ή την παρουσία κριγμού στο δέρμα, αλλά και εντοπίζουμε το σημείο του μέγιστου πόνου.

·         Κλινική εξέταση της άρθρωσης : Ελέγχουμε την σταθερότητα μιας άρθρωσης αλλά και το εύρος κίνησης της (π.χ. κάμψη /έκταση προσαγωγή/απαγωγή, πρηνισμός/υπτιασμός) . Ελέγχουμε πάντα την λειτουργία των νεύρων και των αγγείων ( ελέγχοντας το χρώμα και την θερμοκρασία του  δέρματος, ψηλαφώντας τον αρτηριακό σφυγμό και ελέγχοντάς την τριχοειδική επαναφορά). Εξετάζουμε επίσης και τις αρθρώσεις κεντρικά και περιφερικά της πάσχουσας περιοχής.

 

 

 

ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΟΥΝ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ:

ΑΛΓΟΣ ΤΗΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Η οξεία οσφυαλγία αποτελεί μια συχνή πάθηση του μυοσκελετικού. Μπορεί να αποτελεί αποτέλεσμα κάκωσης ή άρσης βάρους. Εκδηλώνεται με πόνο στην οσφύ ή/και πόνο που αντανακλά στο άκρο (ισχιαλγία).

Κατά την λήψη του ιστορικού θα πρέπει να λάβουμε τις παρακάτω πληροφορίες :

·         Ατομικό ιστορικό, λήψη φαρμάκων (ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας, οστεοπόρωσης , κακοήθειας- νεοπλασματικής νόσου – χρόνια λήψη κορτικοειδών)

·         Ρωτάμε για την εργασία του ασθενούς ( άρση βάρους, δόνηση του σώματος)

·         Πότε ξεκίνησε ο πόνος

·         Πως ξεκίνησε ο πόνος (Ιστορικό κάκωσης , άρσης βάρους κλπ)

·         Που εντοπίζεται ο πόνος

·         Εάν υπάρχει νυκτερινό άλγος

·         Εάν υπάρχει πόνος ηρεμίας

·         Εάν ο ασθενής αισθάνεται αιμωδίες στα άκρα, μυϊκή αδυναμία ή αδυναμία βάδισης

·         Εάν υπάρχει διαταραχή στις κενώσεις της κύστης ή και του εντέρου

·         Εάν υπάρχει ιστορικό ανεξήγητης απώλειας βάρους

·         Εάν ο πόνος βελτιώνεται με την λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, Παρακεταμόλης κλπ)

Κατά την επισκόπηση :

·         Παρατηρούμε τον τρόπο βάδισης του ασθενή – βαδίζει με χωλότητα ?, βαδίζει με υποστήριξη? Αδυνατεί να ορθοστατίσει και να βαδίσει?

·         Παρατηρούμε για παραμορφώσεις της Σπονδυλικής Στήλης – (Κύφωση ή Σκολίωση)

 

Κατά την Κλινική εξέταση :

·         Ελέγχουμε τις κινήσεις της Σπονδυλικής Στήλης

·         Εντοπίζουμε το σημείο του πόνου- ελέγχουμε για αντανάκλαση του πόνου

·         Ελέγχουμε τις αρθρώσεις των ισχίων ( εάν είναι ανώδυνες οι κινήσεις της άρθρωσης του ισχίου)

·         Ελέγχουμε εάν είναι δυνατή η ενεργητική ανύψωση του σκέλους ( με το σκέλος σε έκταση)

·         Ελέγχουμε εάν είναι επώδυνη η παθητική ανύψωση του σκέλους σε έκταση (σημείο Laseque- υποδηλώνει συμμετοχή του ισχιακού νεύρου)

·         Ελέγχουμε και καταγράφουμε την μυϊκή ισχύ και των δύο άκρων (κλίμακα 0-5). Η κλινική μας εξέταση θα πρέπει να συμπεριλάβει την απαγωγή του ισχίου, (την προσαγωγή του ισχίου (Ο1/Ο2 ρίζα) , την κάμψη (Ο5/Ι1 ρίζα), και έκταση (Ο3 /Ο4 ρίζα) του γόνατος, την έκταση  (Ο5) και την κάμψη (Ι1) του μεγάλου δακτύλου.

·         Ελέγχουμε την αισθητικότητα των άκρων ( ελέγχεται το επίπεδο της βλάβης από τα δερμοτόμια που παρουσιάζουν διαταραχές αισθητικότητας )

·         Εξετάζουμε και καταγράφουμε τα αντανακλαστικά των άκρων (αντανακλαστικό επιγονατιδικού Ο5 και αχιλλείου Ι1)

·         Σε περίπτωση νευρολογικής συμπτωματολογίας θα πρέπει επίσης να ελέγξουμε την αισθητικότητα του ασθενούς περιεδρικά (υπαισθησία κατανομής σέλας), την παρουσία του τόνου του σφιγκτήρα του ορθού και το αντανακλαστικό του κρεμαστήρα 

 

Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δώσουμε στους παραπάνω παράγοντες κινδύνου για παρουσία σοβαρής Νόσου :

·         Ηλικία έναρξης < 20 και μεγαλύτερη των 50 ετών

·         Ιστορικό νεοπλασίας – κακοήθειας 

·         Ιστορικό χρόνιας λήψης κορτικοστεροείδών

·         Ιστορικό ανεξήγητης απώλειας βάρους

·         Ανοσοκαταστολή, χρήση ναρκωτικών σκευασμάτων

·         Ιστορικό πυρετικής κίνησης

·         Νευρολογική συμπτωματολογία (δυσλειτουργία της κύστης/ εντέρου, αιμωδίες και  παράλυση άκρου-ιππουριδική συνδρομή)

·         Θωρακικό άλγος- κοιλιακό άλγος

 

ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ	ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ  ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ	ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ /ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ	ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ	ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Εκφυλιστική νόσος	Σπονδυλόλυση	Σπονδυλοδισκίτιδα	Πρωτοπαθείς όγκοι	Νεφρική Νόσος   (νεφρολιθίαση, πυελονεφρίτιδα)
Στένωση μεσοσπονδυλίου δίσκου	Σπονδυλολίσθηση	Αγκυλωτική σπονδυλοδισκίτιδα	Πολλαπλούν Μυέλωμα	Ανεύρυσμα Αορτής
Κήλη δίσκου	Κύφωση	οστεομυελίτιδα	Μεταστατικοί όγκοι	Παγκρεατίτιδα
Οστεοπορωτικό κάταγμα	Σκολίωση	Παρασπονδυλικό απόστημα		Χολοκυστίτιδα
				Διατιτραίνον έλκος

 

 

 

 

 

Απεικόνιση :

·         προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες της Οσφυοιεράς μόιρας της σπονδυλικής στήλης – μπορούν να αποκαλύψουν παρουσία οστεοφύτων, κατάγματος, σπονδυλόλυσης , σπονδυλολίσθησης , μείωσης των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων

·         Αξονική Τομογραφία : απεικονίζει διατομές της σπονδυλικής στήλης σε εγκάρσιο, οβελιαίο και στεφανίαιο επίπεδο. Μπορούμε να δούμε με ανάλυση και ακρίβεια την παρουσία κατάγματος ,την κατάλυψη του σωλήνα την παρουσία αιματώματος και γενικότερα τις οστικές δομές και τα μαλακά μόρια της σπονδυλικής στήλης

·         Μαγνητική Τομογραφία : αποτελεί την εξέταση αναφοράς για την ανάδειξη των παθήσεων του μεσοσπονδυλίου δίσκου, την παρουσία οστικού οιδήματος την διάγνωση σπονδυλοδισκίτιδας / οστεομυελίτιδας κλπ.

 

Αντιμετώπιση :

H αντιμετώπιση της οσφυαλγίας είναι συνήθως συντηρητική. Αρχικά συνιστούμε στους ασθενείς ανάπαυση και κλινοστατισμό, καθώς επίσης και την λήψη φαρμακευτικής αγωγής ( ΜΣΑΦ, Αναλγητικά και μυοχαλαρωτικά) . Οι φυσιοκοθεραπείες  μπορούν να βοηθήσουν επίσης στην αποθεραπεία. Σε περιπτώσεις που ο ασθενής παρουσιάζει νευρολογική σημειολογία, θα πρέπει να παραπέμπεται για περαιτέρω έλεγχο. Προσοχή στην ιππουριδική  συνδρομή η οποία αποτελεί μια οξεία χειρουργική πάθηση.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΩΡΛ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟ  ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Ανδριανόπουλος Δημοσθένης-Ευστάθιος

ΒΑΡΗΚΟΙΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Αιφνίδια έναρξη (24 ώρες - 1 εβδομάδα)
• Με παράλυση του προσωπικού νεύρου
• Συνοδεύεται με άλλα συστημικά συμπτώματα
• Με νευρολογικά συμπτώματα
• Υποψία μαστοειδίτιδας – Όταν συνοδεύεται από ερυθρότητα και οίδημα επί της μαστοειδούς με καταβολή σε ασθενή με μέση ωτίτιδα
• Υποψία οστεομυελίτιδας βάσης του κρανίου - Όταν συνοδεύεται με υπερβολικά πόνο, ιδίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Ιστορικό

• Πότε εμφανίστηκε; αιφνιδίως ή σταδιακά; Ιστορικό ακουστικού τραύματος
• Άλλα ωτολογικά συμπτώματα (ωταλγία, ωτόρροια, εμβοές, ίλιγγος, πάρεση προσώπου)
• Ιστορικό με παλαιότερων ωτίτιδων ή ωτοχειρουργικών επεμβάσεων
• Φαρμακευτική αγωγή

 

Κλινική Εξέταση

• Επισκόπηση για μικροωτία, οίδημα, ερυθρότητα, χειρουργική ουλή ή ακουστικά βαρηκοΐας
• Ωτοσκόπηση για ωτόρροια, διάτρηση ή τυμπανική εισολκή, υγρό στο μέσο ούς, χολοστεάτωμα
• Εξέταση προσωπικού ν.
• Τεστ Rinne και Weber

 

                                ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

Η βαρηκοΐα  μπορεί να χωριστεί σε αγωγιμότητας, σε νευροαισθητήρια ή μικτή. Η αναγνώριση μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση μεταξύ οξείας ή χρόνιας.

 

Ιστορικό Οξείας (ημέρες έως εβδομάδες)

• Αποφρακτική κυψελίδα – η ωτοσκόπηση επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η πλύση με σύριγγα πρέπει να αποφεύγεται λόγω κινδύνου τραυματισμού ή επιμόλυνσης. Χορηγήστε στους ασθενείς ωτικές σταγόνες (εκ των Unisept Otic, Biogreen Oto ή Minotic) για μία έως δύο εβδομάδες. Εάν παραμένει, συνίσταται παραπομπή σε ΩΡΛ
• Αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (SSNHL) – Αιφνίδια μονόπλευρη μείωση της ακοής, +/- εμβοές. Συνήθως θεωρείται ιογενής, αλλά θα μπορούσε να είναι αγγειακής αιτιολογίας ή να σχετίζεται με φάρμακα. Πρώτα αποκλείστε άλλα αίτια με την ωτοσκόπηση (θα πρέπει να είναι φυσιολογική) και ελέγξτε ότι η απώλεια ακοής είναι νευροαισθητήρια με τα τεστ Rinne/Weber. Οι ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι έχουν  SSNHL θα πρέπει να ξεκινούν άμεσα αγωγή με 1 mg/kg πρεδνιζολόνης (μέγιστο 60 mg) για μια εβδομάδα, μαζί με γαστροπροστασία (PPI) και να παραπεμφθούν για επείγουσα ΩΡΛ εκτίμηση (ακοομετρία και πιθανή περαιτέρω θεραπεία π.χ. ενδοτυμπανική έκχυση).

• Τραύμα - Η μετατραυματική βαρηκοΐα μπορεί να οφείλεται σε παρουσία αίματος στον ΕΑΠ ή στο μέσο ούς, σε τραυματισμό της οστικής αλύσου ή κάταγμα του έσω ωτός. Ελέγξτε τη λειτουργία του προσωπικού ν.: ασθενείς με παράλυση θα πρέπει να παραπέμπονται την ίδια ημέρα. Σε ασθενείς με αιμοτύμπανο γίνεται εκτίμηση σε 2ρο χρόνο αφού απορροφηθεί.
• Εξωτερική ωτίτιδα - Συμπτώματα ωταλγία, κνησμός και αίσθημα πληρότητας. Στην εξέταση υπάρχει ερυθρός, οιδηματώδης ακουστικός πόρος με παχύρευστο εξίδρωμα. Θεραπεία με ωτικές σταγόνες αντιβίωσης & κορτικοειδών, 3-4 σταγόνες Χ 3 / ημέρα για δύο εβδομάδες (π.χ. Garamat, Synalar Otic, Dexamytrex, Tobradex) και αποφυγή νερού. Εάν δεν υποχωρήσει, σύσταση για παραπομπή σε ΩΡΛ.

• Οξεία μέση ωτίτιδα – Συμπτώματα ωταλγίας, εμπύρετου με βλεννοπυώδεις εκκρίσεις. Η εξέταση στα αρχικά στάδια δείχνει μια εξέρυθρη προπετής τυμπανική μεμβράνη (ΤΜ), ενώ αν επέλθει ρήξη της ΤΜ εμφανίζεται πυώδης ωτόρροια που έχει ως αποτέλεσμα την ύφεση της ωταλγίας. H θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά per os αναλγητικό-αντιπυρετικό και στην συνέχεια αντιβίωση (amoxil ή augmentin και σε αλλεργία klaricid). Σε ασθενή με ρήξη ΤΜ συνίσταται επιπλέον η χορήγηση αντιβιοτικών ωτικών σταγόνων.

 

Ιστορικό Χρόνιας

• Πρεσβυακουσία - Η συχνότερη αιτία απώλειας ακοής στους ενήλικες. Παρουσιάζεται συνήθως αμφοτερόπλευρα με δυσκολία στην κατανόηση του λόγου, ιδιαίτερα σε θορυβώδες περιβάλλον. Η ωτοσκόπηση είναι φυσιολογική ενώ το ακουόγραμμα είναι απαραίτητο για τη διάγνωση. Η μονόπλευρη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα είναι συνήθως ύποπτη και συστήνεται η άμεση παραπομπή σε ΩΡΛ.
• Εκκριτική μέση ωτίτιδα (Glue Ear) -  Η συχνότερη αιτία απώλειας ακοής στα παιδιά. Στην ωτοσκόπηση η ΤΜ είναι φυσιολογική αλλά με υγρό από πίσω. Η εξέταση Rinne είναι πολύ χρήσιμη στην διάγνωση (εκτός από τα πολύ μικρά παιδιά). Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα, αλλά συστήνεται η παραπομπή εάν δεν υφεθεί μετά από 3 μήνες ή αν υπάρχουν αναπτυξιακά/εκπαιδευτικά προβλήματα. Εκτός από τις ρινοπλύσεις, τα ρινικά μπαλόνια Otovent είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά. Η μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα σε ενήλικες απαιτεί παραπομπή ΩΡΛ για υποψία καρκίνου ρινοφάρυγγα.
• Βαρηκοΐα από ακουστικό τραύμα - συνήθως εμφανίζεται σε άτομα που είχαν σημαντική έκθεση σε δυνατό θόρυβο στη διάρκεια της ζωής τους (πολύ συχνά σε επαγγελματίες). Είναι σημαντική η χρήση ωτοασπίδων, η αποφυγή έκθεσης σε δυνατό θόρυβο και ο έλεγχος της ακοής μία με δύο φορές το χρόνο για παρακολούθηση. 

• Διαταραχή ακουστικής επεξεργασίας - Αυτοί οι ασθενείς έχουν φυσιολογική ωτοσκόπηση και ακοόγραμμα, αλλά αισθάνονται ότι δυσκολεύονται σε πολυσύχναστα περιβάλλοντα, σε πολλαπλές συνομιλίες και σε συναντήσεις. Συνήθως οφείλεται σε παθολογία στην επεξεργασία του ήχου στον εγκέφαλο με φυσιολογικό ακοόγραμμα.
• Χρόνια μέση ωτίτιδα (ΧΜΩ) – Οφείλεται είτε σε χολοστεάτωμα (συλλογή κερατίνης/εκκριμάτων σε θύλακα εισολκής) ή  στην εξιδρωματική-πυώδη ΧΜΩ. Και οι 2 συνοδεύονται με ωτόρροια και απώλεια ακοής.
• Όγκοι γέφυρο-παρεγκεφαλιδικής γωνίας (και αιθουσαίου σβαννώματος) – Είναι πολύ σπάνιοι, καλοήθεις βραδέως αναπτυσσόμενοι όγκοι που εμφανίζουν μονόπλευρη (χρόνια ή αιφνίδια) βαρηκοΐα, μερικές φορές με εμβοές.  Συνίσταται παραπομπή σε ΩΡΛ  για ακοομετρία και MRI έσω ακουστικών πόρων όταν υπάρχει υποψία (το 98-99% των MRI είναι φυσιολογικές).

   ΩΤΟΡΡΟΙΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Παράλυση του προσωπικού νεύρου.
• Ταχεία εξάπλωση κυτταρίτιδας
• Υποψία μαστοειδίτιδας (οπισθοωτιαία ερυθρότητα με οίδημα σε ασθενή με ΟΜΩ)
• Γενικευμένη καταβολή - κακουχία
• Άλλα νευρολογικά σημεία

 Ιστορικό

• Έναρξη συμπτωμάτων, συνεχής ή διαλείπουσα; Εξιδρωματική ή πυώδης; Δύσοσμη;
• Άλλα ωτολογικά συμπτώματα (ωταλγία, εμβοές, βαρηκοΐα, ίλιγγος, πάρεση προσωπικού)
• Έκθεση στο νερό; Χρήση μπατονέτας;
• Προηγούμενο ιστορικό ωτίτιδων ή επεμβάσεις στο αυτί;

 

Κλινική Εξέταση

·         Επισκόπηση – Αναζήτηση για κρούστες στον ΕΑΠ, κυτταρίτιδα με ερυθρότητα και οίδημα επί της μαστοειδούς, χειρουργική ουλή

• Ωτοσκόπηση - Αναζήτηση εξωτερικής ωτίτιδας, διάτρησης ΤΜ με +/- πυώδη ή και σφύζουσα ωτόρροια, εισολκή του τυμπάνου (πάντα ελέγχουμε τον επιτυμπάνιο χώρο !!!)
• Εξέταση προσωπικού νεύρου.

             ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

 

• Εξωτερική ωτίτιδα - Φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου με ερυθρότητα, οίδημα με παχύ, επικαλυμμένο εξίδρωμα. Η τυμπανική μεμβράνη μπορεί να μην είναι ορατή αλλά είναι συνήθως φυσιολογική. Σύσταση για αποφυγή έκθεσης στο νερό και χορήγηση ωτικών σταγόνων με αντιβιοτικό & κορτικοειδές  (π.χ. Garamat, Dexamytrex, κτλ).

• Οξεία μέση ωτίτιδα - Φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός που είναι πιο συχνή στα παιδιά. Η ωταλγία συνήθως προηγείται από το εξίδρωμα. Αρχικά, εμφανίζει μια εξέρυθρη οιδηματώδης ΤΜ ενώ στην συνέχεια μπορεί να προκληθεί ρήξη με εκροή πύου και προσωρινή ύφεση των συμπτωμάτων της ωταλγίας και του εμπύρετου. H θεραπεία περιλαμβάνει αναλγητικά και στην συνέχεια εάν χρειαστεί και αντιβιοτικά (πχ Amoxil, Augmentin, Zinadol, Procef για 10 ημέρες). Μερικοί ασθενείς μετά από ΟΜΩ μπορεί να εμφανίσουν παρατεταμένη ωτόρροια χωρίς ωταλγία. Τότε συνιστάται η χορήγηση σταγόνων droll για δύο εβδομάδες για αποφυγή μετατροπής της ΟΜΩ σε χρόνια.

• Ωτόρροια με ΕΝΥ - Σπανίως. Το ΕΝΥ είναι απόλυτα διαυγές και υδαρές. Συνήθως εμφανίζεται μετά από τραύμα στο κεφάλι ή μετεγχειρητικά σε επεμβάσεις ωτός και βάσης κρανίου. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ανάλυση του υγρού. Σε πολλές περιπτώσεις αυτοϊάται χωρίς να απαιτείται αντιβιοτική κάλυψη. Χρήζει όμως επείγουσας παραπομπής σε ΩΡΛ. 

• Χρόνια μέση ωτίτιδα - Υποψία σε κάθε ασθενή με χρόνια ή διαλείπουσα ωτόρροια. Η έκκριση είναι συχνά δύσοσμη. Στην ωτοσκόπηση αναζητούμε μια διάτρηση (με ή χωρίς ωτόρροια) ή ένα θύλακα εισολκής με παρουσίας κερατίνης ή εκκρίματος. Οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε τακτικό ΩΡΛ ιατρείο, εκτός εάν υπάρχουν μια από τις προαναφερθείσες αίτιες επείγουσας παραπομπής.

 ΩΤΑΛΓΙΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Παράλυση του προσωπικού νεύρου .
• Ταχεία εξάπλωση κυτταρίτιδας
• Γενικευμένη καταβολή - κακουχία
• Υποψία μαστοειδίτιδας (οπισθοωτιαία ερυθρότητα με οίδημα σε ασθενή με ΟΜΩ)

• Υποψία οστεομυελίτιδας βάσης κρανίου (πολύ έντονη ωταλγία σε ΣΔ ή ηλικιωμένο ασθενή)

 Ιστορικό

• Διάρκεια ωταλγίας, Συνεχόμενη ή διαλείπουσα, Θέση, Επέκταση
• Ωτολογικά συμπτώματα (ωτόρροια, εμβοές, βαρηκοΐα, ίλιγγος, παράλυση προσωπικού)
• Συμπτώματα από το αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα (δυσφαγία, δυσκαταποσία, δυσφωνία, μόρφωμα τραχήλου)
• Παθήσεις οδοντογενούς αιτιολογίας ή εκ της κροταφογναθικής άρθρωσης
• Προηγούμενο ιστορικό ωτίτιδων ή ωτοχειρουργικές επεμβάσεις
• Ιστορικό καρκίνου εκ της κεφαλής και του τραχήλου

 Κλινική Εξέταση

·         Επισκόπηση - Έλεγχο για κυτταρίτιδα, ωτόρροια, χειρουργική ουλή.

• Ωτοσκόπηση - Έλεγχο για πιθανό οίδημα ΕΑΠ, ωτόρροια με εξίδρωμα (εξωτερική ωτίτιδα) ή βλεννοπυώδης ωτόρροια  (ΟΜΩ ή ΧΜΩ), ερυθρότητα με οίδημα της τυμπανική μεμβράνης.
• Εξέταση του προσωπικού ν.
• Εξέταση της κροταφογναθικής άρθρωσης
• Εξέταση του στοματοφάρυγγα και ψηλάφηση του τραχήλου

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

Το πιο σημαντικό είναι να γίνει αναγνώριση εάν το άλγος είναι ωτολογικής προέλευσης ή μη. Εάν το αυτί φαίνεται φυσιολογικό συνήθως ο πόνος προέρχεται από αλλού.

 

Ωτολογικής αιτιολογίας άλγος

• Εξωτερική ωτίτιδα - Φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου με ερυθρότητα, οίδημα με παχύ, επικαλυμμένο εξίδρωμα. Η τυμπανική μεμβράνη μπορεί να μην είναι ορατή αλλά είναι συνήθως φυσιολογική. Σύσταση για αποφυγή έκθεσης στο νερό και χορήγηση ωτικών σταγόνων με αντιβιοτικό & κορτικοειδές  (π.χ. Garamat, Dexamytrex, κτλ).

• Οξεία μέση ωτίτιδα - Φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός που είναι πιο συχνή στα παιδιά. Η ωταλγία συνήθως προηγείται από το εξίδρωμα. Αρχικά, εμφανίζει μια εξέρυθρη οιδηματώδης ΤΜ ενώ στην συνέχεια μπορεί να προκληθεί ρήξη με εκροή πύου και προσωρινή ύφεση των συμπτωμάτων της ωταλγίας και του εμπύρετου. H θεραπεία περιλαμβάνει αναλγητικά και στην συνέχεια εάν χρειαστεί και αντιβιοτικά (πχ Amoxil, Augmentin, Zinadol, Procef για 10 ημέρες). Μερικοί ασθενείς μετά από ΟΜΩ μπορεί να εμφανίσουν παρατεταμένη ωτόρροια χωρίς ωταλγία. Τότε συνιστάται η χορήγηση σταγόνων droll για δύο εβδομάδες για αποφυγή μετατροπής της ΟΜΩ σε χρόνια.

• Περιχονδρίτιδα - Φλεγμονή ή λοίμωξη του χόνδρου του αυτιού. Μπορεί να προκληθεί μετά από κάποιο τραυματισμό (piercing ή τσίμπημα εντόμου) ή να επεκταθεί από μια εξωτερική ωτίτιδα. Το πτερύγιο είναι εξέρυθρο και οιδηματώδες, αλλά το λόβιο συνήθως δεν φλεγμαίνει. Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί με Ciproxin από το στόμα αλλά σε σοβαρές ή επιδεινούμενες περιπτώσεις η ενδοφλέβια (IV) θεραπεία είναι απαραίτητη.

• Ξένο σώμα στον ακουστικό πόρο – Τις περισσότερες φορές είναι ανώδυνο, αλλά μπορεί προκαλέσει ωταλγία αν προκληθεί εκδορά ή επιμολυνθεί. Είναι συνήθως εμφανές στην ωτοσκόπηση. Η παραπομπή πρέπει να είναι άμεση εάν ο ασθενής πονάει έντονα ή εάν το ξένο σώμα είναι μπαταρία κουμπιού.

• Σύνδρομο Ramsay-Hunt (Ωτικός Ζωστήρας) - Πρόκειται για επανενεργοποίηση του ιού της ανεμοβλογιάς - έρπητα ζωστήρα (VZV). Οι ασθενείς εμφανίζουν πάρεση προσωπικού με ωταλγία. Συχνά συγχέεται με την παράλυση Bell: η διαφορά είναι το εξέρυθρο φυσαλιδώδες εξάνθημα στον ακουστικό πόρο ή στο πτερύγιο του αυτιού. Η θεραπεία περιλαμβάνει υψηλές δόσεις κορτικοειδών (1 mg/kg πρεδνιζολόνης (60 mg max) για 1 εβδομάδα μαζί με γαστροπροστασία (PPI) και αντιικά (π.χ. acyclovir 800 mg πέντε φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα). Η επαρκής αναλγησία είναι επίσης σημαντική.

 

Μη ωτολογικό άλγος

• Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης – Εμφανίζεται ως διαλείπουσα ωταλγία που επιδεινώνεται με τη μάσηση, την ομιλία ή το στρες. Κατά την εξέταση, ενώ το αυτί είναι φυσιολογικό ή άρθρωση εμφανίζει άλγος κατά την ψηλάφηση της. Μπορεί επίσης να παρουσιάζει ευαισθησία στην ψηλάφηση της από το εσωτερικό του αυτιού, στον ΕΑΠ. Η θεραπεία περιλαμβάνει αναλγησία με αντιφλεγμονώδη, αποφυγή μάσησης σκληρών τροφών, τσίχλας και άνοιγμα πλήρως του στόματος. Σε επιμονή των συμπτωμάτων ή σε συχνές υποτροπές πρέπει να παραπέμπεται σε οδοντίατρο.

• Μυοσκελετικό άλγος – Μυϊκός σπασμός ή θλάση στους μύες της σπονδυλικής στήλης και του αυχένα μπορεί να προκαλέσουν ωταλγία. Η θεραπεία περιλαμβάνει από αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά μέχρι και ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες).
• Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου - Ασθενείς με ανεξήγητη ωταλγία και φυσιολογική ΩΡΛ εξέταση θα πρέπει να παραπέμπονται για περαιτέρω διερεύνηση για υποψία κακοήθειας. Από το ιστορικό το πιο σημαντικά ευρήματα είναι: η δυσφαγία, η οδυνοφαγία, το βράγχος φωνής και η τραχηλική διόγκωση.

 

 

ΙΛΙΓΓΟΣ

 

ΑΙΤΙΕΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΕ ΩΡΛ

• Παράλυση προσωπικού ν.

• Νευρολογικά σημεία ύποπτα για  ακουστικό νεύρωμα.

Εκτός από τη διάγνωση, το καλό ιστορικό με την περιγραφή των διαφόρων συμπτωμάτων μπορεί να βοηθήσει στην  σωστότερη παραπομπή στην αντίστοιχη ειδικότητα. Ο ΩΡΛ ασχολείται με τον ίλιγγο (το αίσθημα περιστροφής του χώρου ή του ασθενούς στον χώρο), ενώ το συμπτώματα ζάλης ή/και αστάθειας που συνοδεύονται με καρδιακά ή/και νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να χρειάζεται αντιμετώπιση από τις αντίστοιχες ειδικότητες.

Ιστορικό

• Είναι ζάλη ή  ίλιγγος (η ψευδαίσθηση περιστροφικής κίνησης στο χώρο); Εάν όχι, εξετάστε άλλες μη  ΩΡΛ παθήσεις.
• Πότε εμφανίστηκε για πρώτη φορά και τι το προκάλεσε;
• Πόσο διαρκεί; (Σημαντικό είναι η διάρκεια του πραγματικού επεισοδίου ιλίγγου και όχι τα συμπτώματα που ακολουθούν μετά όπως ζάλη, λήθαργος ή αδυναμία)
• Τι  προκαλεί ύφεση; (ξεκούραση, το σκοτάδι υποδηλώνει πιθανή ημικρανία)
• Πριν ξεκινήσει ο ίλιγγος, υπήρχε κάποια αύρα;
• Ο ίλιγγος προκαλείται με την κίνηση της κεφαλής; (Παροξυσμικός ίλιγγος θέσης - BPPV)
• Πόσο συχνά συμβαίνουν τα επεισόδια και είναι κάθε επεισόδιο το ίδιο;
• Συνοδεύεται με κεφαλαλγία, ναυτία ή έμετο; (Υποδηλώνει αιθουσαία ημικρανία)
• Προϋπήρχαν του ιλίγγου εμβοές,  αίσθημα πληρότητας ώτων ή βαρηκοΐα; (Νόσος Meniere)
• Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, υπήρχε απώλεια συνείδησης, πόνο στο στήθος, αίσθημα παλμών, απώλεια μυϊκής δύναμης ή συντονισμού;
• Υπάρχει κάποιο οφθαλμολογικό ιστορικό;
• Ιστορικό ημικρανιών ή κεφαλαλγιών που χειροτερεύουν με την κατάκλιση;
• Υπάρχει απώλεια ακοής, εμβοές, ωταλγία ή ωτόρροια;
• Άλλο ιατρικό ιστορικό (π.χ. διαταραχών των περιφερικών άκρων και νευροπαθειών)
• Φαρμακευτικό ιστορικό, καθώς κάποια φάρμακα προκαλούν ζάλη ή  ίλιγγο ως παρενέργεια

 

Κλινική Εξέταση

• Ωτοσκόπηση
• Έλεγχος ύπαρξης νυσταγμού
• Εξέταση κρανιακών νεύρων
• Head Impulse Test (ή head thrust test)
• Δοκιμασίες ισορροπίας:  Romberg & Unterberger  (Fukuda stepping test)
• Δοκιμασία Dixx-Hallpike (για διάγνωση BPPV)

**** Η εξέταση HINTS απαραίτητη για τη διάκριση της αιθουσαίας ανεπάρκειας από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

Γενικά, η διάρκεια του ιλίγγου μπορεί να δώσει μια καλή εικόνα για την πιθανή διάγνωση.

Διάρκεια: Δευτερόλεπτα έως Λεπτά

• Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV) – Προκαλείται με την αλλαγή της θέσης της κεφαλής (πχ. με την αλλαγή πλευρού στο κρεβάτι). Ο πραγματικός ίλιγγος διαρκεί μόνο για 30 δευτερόλεπτα έως ένα λεπτό , αλλά ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται το βάρος στο κεφάλι για περισσότερη ώρα. Η πάθηση είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη καθώς οι ωτόλιθοι επανατοποθετούνται μόνοι τους εν εύθετο χρόνο. Η δοκιμασία Dix-Hallpike είναι διαγνωστική για τον κλασικό BPPV του οπίσθιου καθέτου, με τον γεωτροπικό νυσταγμό να υποδηλώνει θετικό τεστ. O χειρισμός Epley είναι θεραπευτικός στο 80% των περιπτώσεων και μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια στο ιατρείο. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν ένα φυλλάδιο ασκήσεων Brandt-Daroff  για το σπίτι και επανάληψη της Epley σε μια βδομάδα αν δεν υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Παραπομπή σε ΩΡΛ επί μη βελτίωσης ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων. Δεν συστήνεται φαρμακευτική αγωγή για τον BPPV.

• Σύνδρομο οστικού ελλείμματος του Άνω Ημικύκλιου Σωλήνα  (SSCD) - Είναι πολύ σπάνιο και οφείλεται  στην  έλλειψη  οστού  από  την  οροφή  του  άνω  ημικύκλιου  σωλήνα  με  αποτέλεσμα τη μη φυσιολογική επικοινωνία του περιλεμφικού χώρου με το μέσο κρανιακό βόθρο. Αυτοί οι ασθενείς βιώνουν σύντομα επεισόδια ιλίγγου που προκαλούνται από δυνατά ηχητικά ερεθίσματα ή ερεθίσματα πίεσης στο έξω ούς. Επίσης μπορεί να αναφέρουν ότι ακούν τους εσωτερικούς ήχους από το σώμα τους (όπως τις κινήσεις των ματιών, την κατάποση και την αναπνοή). Παραπέμψτε άμεσα σε ΩΡΛ.

 

 

 

Διάρκεια: Ώρες 

• Αιθουσαία ημικρανία - αυτό είναι συχνή  και υποδιαγνωσμένη. Οι πάσχοντες έχουν επεισόδια ιλίγγου που είναι συχνά διαφορετικά κάθε φορά (σε αντίθεση με τη νόσο του Meniere). Μερικοί μπορεί να έχουν ιστορικό κλασικής ημικρανίας, αλλά συνήθως δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση με τις κεφαλαλγίες. Ο ίλιγγος μπορεί να έπεται μιας αύρας (οπτικής ή ακουστικής) καθώς και συμπτωμάτων ναυτίας, λήθαργου, φωτοφοβίας και ηχοφοβίας. Οι κρίσεις είναι εξουθενωτικές και συνήθως προκαλούν στον ασθενή την ανάγκη να κοιμάται για ώρες σε σκοτεινό δωμάτιο (όπως με την κλασική ημικρανία). Τα οξέα επεισόδια αντιμετωπίζονται με αντί-ημικρανιακά (τριπτάνες). Σύσταση για Νευρολογική και ΩΡΛ εκτίμηση αν υπάρχει υποψία, ειδικά εάν απαιτείται προφυλακτική θεραπεία. 

• Επίμονη ζάλη ορθοστατικής αντίληψης (Persistent Postural-Perceptual Dizziness - PPPD) - Αυτή είναι μια συχνή και σχετικά νέα νευροψυχιατρική διάγνωση που χαρακτηρίζεται από χρόνια υποκειμενική ζάλη, αστάθεια, μη περιστροφικό ίλιγγο, με έξαρση των συμπτωμάτων στην όρθια θέση, στην ενεργητική ή παθητική κίνηση ή στην έκθεση σε κινούμενα οπτικά ερεθίσματα ή σε σύνθετα οπτικά μοτίβα (όπως ένα περιβάλλον με πολυκοσμία, ζιγκ -ζαγκ γραμμές σε χαλί, κτλ). Η διάγνωση βασίζεται στα διαγνωστικά κριτήρια κατά το Barany Society και η θεραπεία επικεντρώνεται στην εκπαίδευση, τις τεχνικές απόσπασης της προσοχής και της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας.

• Νόσος Meniere (ΝΜ) - αυτή είναι αρκετά σπάνια και υπερδιαγνωσμένη. Η κλασική τριάδα είναι επεισόδιο  ίλιγγου με απώλεια ακοής και εμβοές. Τα επεισόδια είναι τα ίδια κάθε φορά (σε αντίθεση με την ημικρανία). Η βηταϊστίνη, η οποία χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τη θεραπεία του Meniere, έχει αποδειχθεί με νέες μελέτες ότι δρα μόνο ως placebo. Ασθενείς με υποψία ΝΜ θα πρέπει να περιορίσουν στη δίαιτα το αλάτι και την καφεΐνη, να κρατούν ημερολόγιο για τις κρίσεις ιλίγγου τους και να παραπεμφθούν σε ΩΡΛ. Μπορεί να απαιτεί θεραπεία με ενδοτυμπανικές εκχύσεις και σπάνια χειρουργική επέμβαση.

 

Διάρκεια: Ημέρες έως Εβδομάδες

• Οξεία αιθουσαία ανεπάρκεια (ή αιθουσαία νευρίτιδα). Είναι η κατάρρευση του αιθουσαίου συστήματος από φλεγμονώδεις, λοιμώδεις, αγγειακές ή συνήθως ιδιοπαθείς αιτίες. Ο ασθενής έχει σοβαρό ίλιγγο και ναυτία που διαρκούν ημέρες. Εμφανίζει συνήθως οριζόντιο νυσταγμό που επιδεινώνεται προς το πάσχων ούς και θετική δοκιμασία στο Head Impulse Test. Η  εξέταση HINTS είναι χρήσιμη για τον αποκλεισμό ενός εγκεφαλικού. Η πάθηση είναι σχεδόν πάντα αυτοπεριοριζόμενη με βελτίωση μετά από μια εβδομάδα και η φυσιολογική λειτουργία επιτυγχάνεται μετά από 3-6 μήνες. Η θεραπεία περιλαμβάνει αντιιλιγγική αγωγή*, ασκήσεις Cawthorne-Cooksey για ανακούφιση των συμπτωμάτων και παραπομπή σε ΩΡΛ.

Αντιιλιγγική αγωγή:  - caps Vertigo-Vomex 1x2 5-7 ημέρες ή  - sup. Vomex-A 1x3 για 5 ημέρες ή     - tab. Antivom/Ribrain 8mg 1x2 έως 14 ημέρες ή - tab. Stugeron 75mg 1x1 για 5-7 ημέρες.

• Αιθουσαίο σβάννωμα (ακουστικό νεύρωμα) – Είναι ένας καλοήθης, βραδέως αναπτυσσόμενος όγκος του αιθουσαίου νεύρου που μπορεί να προκαλέσει μονόπλευρη απώλεια ακοής, εμβοές και περιστασιακά ζάλη. Η MRI έσω ακουστικών πόρων είναι διαγνωστική και στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο όγκος παραμένει στάσιμος ή έχει αργή ανάπτυξη.  Οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε ΩΡΛ ή νευροχειρουργό.

ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

ΑΙΤΙΕΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΕ ΩΡΛ

• Όταν συνυπάρχει με σοβαρή ωταλγία μπορεί να είναι αποτέλεσμα  κακοήθους (νεκρωτικής) εξωτερικής ωτίτιδας
• Όταν εμφανιστεί σε ασθενείς με χρόνια ωτόρροια μπορεί να είναι σημάδι προχωρημένου χολοστεατώματος ή κακοήθειας κροταφικού οστού
• Όταν εμφανιστεί σε ασθενείς με οίδημα ή/και μόρφωμα παρωτίδας υποδεικνύει  πιθανή κακοήθεια της παρωτίδας (σπάνια εμφάνιση)
• Όταν εμφανιστεί σε ασθενείς μετά από κάποιο τραύμα μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση.
• Όταν εμφανιστεί μαζί με άλλα νευρολογικά σημεία μπορεί να υποδηλώνει παθολογία από το ΚΝΣ όπως  ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

Ιστορικό

• Πότε ξεκίνησε, αιφνιδίως ή σταδιακά;
• Αφορά ολόκληρη την μία πλευρά ή μόνο το κάτω μισό (χωρίς μετωπιαία συμμετοχή);
• Υπάρχει πόνος στο αυτί, ωτόρροια, απώλεια ακοής ή ίλιγγος;
• Υπάρχει κάποιο μόρφωμα στην περιοχή του κεφαλής και του τραχήλου;
• Άλλα νευρολογικά συμπτώματα ή σημεία;
• Πρόσφατος τραυματισμός;
• Υπάρχει ιστορικό παθήσεων ή επεμβάσεων στο αυτί;
• Αδυναμία του προσώπου (π.χ. μπορούν να κλείσουν τα μάτια τους, μπορούν να μασήσουν επαρκώς;)
• Συννοσηρότητες (ΣΔ, αυτοάνοσο)

 

Κλινική Εξέταση

 

• Ελέγχουμε τις κινήσεις του προσώπου. Επιβεβαιώνουμε ότι είναι περιφερική παράλυση, αφορά δηλαδή, όλους τους μύες του μισού προσώπου. Εάν όχι, παραπέμψτε σε νευρολόγο. Η αδυναμία κίνησης των μυών του προσώπου μπορεί να βαθμονομηθεί με βάση την κλίμακα House-Brackmann. Λειτουργικά το πιο σημαντικό κριτήριο είναι το κλείσιμο των ματιών .

Βαθμός Ι: Φυσιολογική κίνηση

Βαθμός II: Ήπια ασυμμετρία στην κίνηση

Βαθμός III: Σημαντική ασυμμετρία στην κίνηση, πλήρες κλείσιμο των ματιών

Βαθμός IV: Σημαντική ασυμμετρία στην κίνηση, ατελές κλείσιμο των ματιών

Βαθμός V: Ασυμμετρία σε ηρεμία, ατελές κλείσιμο των ματιών

Βαθμός VI: Καμία κίνηση του προσώπου.

• Ωτοσκόπηση για φλεγμονή, ωτόρροια ή χολοστεάτωμα
• Εξέταση τραχήλου για μορφώματα (παρωτίδα)
• Εξέταση των υπόλοιπων κρανιακών νεύρων

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

Οι ΩΡΛ αντιμετωπίζουν την περιφερική παράλυση προσωπικού. Η διατήρηση της λειτουργικότητας του μετώπου υποδηλώνει την επείγουσα ανάγκη για παραπομπή σε νευρολόγο (εγκεφαλικό). Τα αίτια της περιφερικής παράλυσης είναι ιδιοπαθή ή οφείλονται σε παθήσεις του ωτός ή του τραχήλου. Η συνήθης θεραπεία είναι έναρξη με 1 mg/kg πρεδνιζολόνης (μέγιστο 60 mg) για τουλάχιστον 1 εβδομάδα μαζί γαστροπροστασία (PPI) και δίνονται συμβουλές για κάλυψη-προφύλαξη του οφθαλμού κατά την διάρκεια της νύχτας (τα οφθαλμικά επιθέματα δεν είναι τόσο ασφαλή).

Ιδιοπαθής

• Παράλυση Bell – Η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού των άλλων και είναι η πιο συχνή αιτία παράλυσης του προσωπικού ν. σε ασθενή με φυσιολογική ΩΡΛ και νευρολογική εξέταση. Θεωρείται ότι είναι ιογενής προέλευσης, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Η πρόγνωση είναι γενικά πολύ καλή με το 90% να αναρρώνει μέσα σε ένα χρόνο. Ξεκινήστε θεραπεία με 1 mg/kg πρεδνιζολόνης (μέγιστο 60 mg) για τουλάχιστον 1 εβδομάδα (με προσθήκη PPI) και οδηγία για προστασία του οφθαλμού (Dacrio Gel 0,3% 2X3, ή σταγόνες Tears Natural 2X4 για 15-30 ημέρες). Η acyclovir δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ευεργετική.

Ωτολογικά αίτια 

• Σύνδρομο Ramsay-Hunt - πρόκειται για λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα (επανενεργοποίηση VZV). Οι ασθενείς παρουσιάζουν ωταλγία μαζί με περιφερική πάρεση του προσωπικού ν. Η εξέταση μπορεί να δείξει φυσαλιδώδες εξάνθημα στον έξω ακουστικό πόρο και/ή στο πτερύγιο του αυτιού. Αυτοί οι ασθενείς γενικά αναρρώνουν με την πάροδο του χρόνου, αν και η πρόγνωση δεν είναι τόσο καλή όσο στην παράλυση Bell. Αντιμετωπίστε τους ασθενείς πανομοιότυπα με την παράλυση Bell, με την αντιικού  για 1 εβδομάδα. (- tab. Zovirax 400mg 1Χ5, - tab. Valtrex 1000mg 1Χ3, - tab. Famvir 500mg 1Χ3)
• Χρόνια μέση ωτίτιδα / Χολοστεάτωμα - Η παράλυση του προσωπικού ν. σε ασθενή με χρόνια ωτόρροια (συνήθως δύσοσμη) θέτει την υποψία ότι ένα χολοστεάτωμα έχει προσβάλει το προσωπικό ν. Αν και είναι σπάνιο, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται σε ΩΡΛ την ίδια ημέρα. Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται αρχικά με κορτικοειδή και αντιβιοτικά και πιθανώς με μαστοειδεκτομή και αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου.

• Οξεία μέση ωτίτιδα - Η ΟΜΩ σπάνια μπορεί να προκαλέσει πάρεση του προσωπικού νεύρου. Μπορεί να συμβεί μόνο όταν το κανάλι του προσωπικού νεύρου είναι αποκεκαλυμμένο. Σε ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πιθανή ενδοκρανιακή επέκταση της παράλυσης. Σε όλες τις περιπτώσεις όταν υπάρχει εξέρυθρη προπέτεια του τυμπάνου με παράλυση  του νεύρου, ο ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται  άμεσα σε ΩΡΛ στο ΤΕΠ.

• Οστεομυελίτιδα Βάσης Κρανίου / Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα – Είναι πιθανή σε άτομα ηλικιωμένα ή ανοσοκατεσταλμένα (συμπεριλαμβανομένων των διαβητικών) με επίμονη επώδυνη εξωτερική ωτίτιδα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν σοβαρή, πολύ επώδυνη ωταλγία. Όταν συνοδεύεται και από παράλυση του προσωπικού ν. υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να

 

• παραπέμπονται άμεσα στο ΤΕΠ σε ΩΡΛ. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία λιθοειδών όπου αναδεικνύει την οστική διάβρωση. Η αντιμετώπιση είναι συνήθως παρατεταμένη ενδοφλέβια και από του στόματος αντιβιοτική αγωγή.

• Τραύμα - Η  περιφερική παράλυση του προσωπικού ν. μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε από αμβλύ ή διεισδυτικό τραύμα. Το αμβλύ τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε κάταγμα του κροταφικού, το οποίο μπορεί επίσης να οδηγήσει σε απώλεια ακοής, ίλιγγο και ωτόρροια με ΕΝΥ. Διεισδυτικά τραύματα στον τράχηλο και στην παρωτίδα μπορεί επίσης να βλάψουν το προσωπικό ν. Όλοι οι ασθενείς με πάρεση του προσωπικού νεύρου από τραυματισμό πρέπει να παραπέμπονται την ίδια ημέρα στο ΤΕΠ για αποκλεισμό και άλλων τραυματισμών.  

• Αιθουσαίο Σβάννωμα / Ακουστικό Νευρίνωμα – Είναι ένας καλοήθης βραδέως αναπτυσσόμενος όγκος που συμπιέζει το ακουστικό ή/και προσωπικό ν. και μπορεί να προκαλέσει απώλεια ακοής, εμβοές και ζάλη. Σπάνια, όταν υπάρχει μεγάλος όγκος μπορεί να προκαλέσει παράλυση προσωπικού ν. μαζί με παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα και υδροκεφαλία. Η MRI έσω ακουστικών πόρων είναι διαγνωστική και οι ασθενείς μπορούν είτε να μπουν υπό συστηματική παρακολούθηση ή να αντιμετωπιστούν. Οι επιλογές είναι χειρουργική επέμβαση, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική ή γ-knife. 

 

Αίτια εκ του Τραχήλου

• Κακοήθεια παρωτίδας – ένα μόρφωμα παρωτίδας που παρουσιάζει και παράλυση προσώπου είναι πολύ πιθανό να είναι κακοήθες.
• Τραύμα - το διεισδυτικό τραύμα στον τράχηλο μπορεί να προκαλέσει παράλυση του προσωπικού νεύρου εάν αφορά την παρωτίδα ή την βάση του κρανίου.

• Παραγαγγλιώματα - πρόκειται για σπάνιους, καλοήθεις όγκους του μέσου ωτός, της βάσης του κρανίου και του τραχήλου. Πολύ σπάνια μπορούν να προκαλέσουν παράλυση του προσωπικού νεύρου.

ΡΙΝΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ – ΡΙΝΙΚΗ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑ

Σημαντικά Κλινικά Σημεία

• Η μονόπλευρη ρινική απόφραξη με οροαιματηρές εκκρίσεις ή/και πόνο μπορεί να οφείλεται σε κακοήθεια των ρινικών κόλπων. Αυτή είναι μια ένδειξη για παραπομπή.

• Οι ρινικοί πολύποδες δεν είναι συνήθως ορατοί στην πρόσθια ρινοσκόπηση. Πιο συχνά, βλέπετε μια υπερτροφική κάτω ρινική κόγχη. Η κάτω κόγχη προέρχεται από το πλάγιο ρινικό τοίχωμα και είναι ροζ-κόκκινη.
• Η μακροχρόνια χρήση ρινικών σπρέι με κορτικοειδή είναι η συνήθης αντιμετώπιση στη διαχείριση σχεδόν όλων των φλεγμονωδών παθήσεων της ρινός. Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι πρόκειται για μακροχρόνια καθημερινή θεραπεία και να μην αναμένουν αποτελέσματα πριν από μια περίοδο τουλάχιστον 4-8 εβδομάδων χρήσης. Η συστημική απορρόφηση από την χρήση ρινικής φλουτικαζόνης και μομεταζόνης είναι αμελητέα.

 

Ιστορικό

• Πόσο καιρό; Στην μία ή και στις δύο πλευρές; Μήπως εναλλάσσεται;
• Ποσότητα και η απόχρωση ρινικών εκκρίσεων; (υποδηλώνει χρονιότητα)
• Μειωμένη όσφρηση;  Αίσθηση άσχημης μυρωδιάς; (χρονιότητα χωρίς πολύποδες)
• Μετωπιαία κεφαλαλγία; Φτάρνισμα, φαγούρα ή φαγούρα με δακρύρροια; (υποψία αλλεργίας)
• Ιστορικό επεμβάσεων ή τραυματισμών; Κάπνισμα ή χρήση ναρκωτικών

Κλινική Εξέταση 

Επισκόπηση

• Οι ασθενείς με αλλεργική νόσο μπορεί να εμφανίζουν σημεία όπως μαύρους κύκλους και μια μικρή οριζόντια (εγκάρσια) πτυχή στο κάτω μέρος της μύτης (αλλεργική πτυχή).
• Η εμφάνιση πλάγιας παρεκτόπισης της μύτης, υποδεικνύει μια πιθανή σκολίωση του διαφράγματος που προκαλεί την ρινική απόφραξη.

Ρινοσκόπηση

• Η πλήρης ρινική εξέταση απαιτεί ενδοσκόπιο. Ωστόσο, χρησιμοποιώντας ένα ωτοσκόπιο με ένα μετωπιαίο κάτοπτρο μπορούν να ελεγχθούν:
• Σκολίωση ρινικού διαφράγματος
• Διάτρηση του διαφράγματος με κρούστες
• Υπερτροφία και οίδημα ρινικού βλεννογόνου που υποδηλώνει χρόνια ρινίτιδα (ΧΡ)
• Ρινικός βλεννογόνος με εκκρίσεις και οιδηματώδεις κάτω ρινικές κόγχες (τυπική ρινίτιδα)
• Βλεννοπυώδεις εκκρίσεις ή/και πολύποδες υποδεικνύοντας χρόνια παραρρινοκολπίτιδα (συνήθως όμως δεν είναι ορατά χωρίς ενδοσκόπιο):

 

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα (ΧΠΡ) με ή χωρίς ρινικούς πολύποδες - Είναι η χρόνια φλεγμονή της ρινός και των παραρρινίων κόλπων. Τα τέσσερα βασικά συμπτώματα της ΧΠΡ είναι η ρινική απόφραξη, η καταρροή, η μειωμένη οσμή και η μετωπιαία κεφαλαλγία.

- Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό ή Sinus Rinse και ρινικό σπρέι φλουτικαζόνης (Avamys) ή μομεταζόνης (Nasonex) 2 ψεκασμοί Χ 2 για τουλάχιστον 3 μήνες. Εάν τα αρχικά συμπτώματα είναι σοβαρά μπορεί επιπλέον να χορηγηθεί πρεδνιζολόνη με ή χωρίς αντιβιοτικά.

- Εάν η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, παραπέμψτε σε ΩΡΛ.

 

Ρινίτιδα – Είναι η φλεγμονή της ρινός, αλλεργικής ή μη αιτιολογίας (ιδιοπαθής, αυτόνομη, ορμονική κ.λπ.). Οι ασθενείς συνήθως έχουν καταρροή αμφοτερόπλευρη εναλλασσόμενη με ρινική συμφόρηση, αλλά μπορεί να έχουν μόνο καταρροή. Η αλλεργική ρινίτιδα σχετίζεται πιο έντονα με διαυγείς ρινικές εκκρίσεις, φτέρνισμα, κνησμό και πολλές φορές με ατοπικό ιστορικό.

- Σε ήπια συμπτώματα αλλεργικού τύπου χωρίς σημαντική απόφραξη της μύτης, η θεραπεία περιλαμβάνει ένα αντιισταμινικό 2ρης γενιάς ( tab. Aerius, Xozal ή Bilaz 1x1) με ή χωρίς ρινοπλύσεις.

- Σε μέτρια συμπτώματα, η θεραπεία περιλαμβάνει ρινοπλύσεις και ρινικό σπρέι (Ronal, Otrivin ή Dexarhina 2 ψεκασμοί ανά 8-12 ώρες έως 7 ημέρες). Εάν συνυπάρχει εμφανές φτέρνισμα και φαγούρα προσθέτουμε και αντιισταμινικό από το στόμα.

* Το ρινικό σπρέι Dymista (φλουτικαζόνη + αζελαστίνη) αποτελεί θεραπεία δεύτερης γραμμής για την αλλεργική ρινίτιδα, εάν οι ασθενείς δεν ανταποκριθούν στα ρινικά σπρέι κορτικοστεροειδών πρώτης γραμμής. Σε συνοδά συμπτώματα (όπως βήχα, φαρυγγαλγία, εμπύρετο κτλ) χορηγούμε ανταγωνιστή λευκοτριενίων (Montelukast 10mg)

 

Φαρμακευτική ρινίτιδα

Είναι η ρινική συμφόρηση που προκαλείται από υπερβολική χρήση ρινικών αποσυμφορητικών (>2 εβδομάδες). Η θεραπεία περιλαμβάνει διακοπή του αποσυμφορητικού και παράλληλα χρήση ρινικού κορτικοειδούς σπρέι.

 

Σκολίωση Ρινικού Διαφράγματος

• Εμφανίζεται ως μονόπλευρη μακροχρόνια απόφραξη ή μετά από τραυματισμό.
• Η έντονη σκολίωση του διαφράγματος είναι συνήθως ορατή στην πρόσθια ρινοσκόπηση. Εάν υπάρχει αμφοτερόπλευρη συμφόρηση ή ενδείξεις ρινίτιδας, μπορεί να δοθεί ως αρχική θεραπεία ρινικό κορτικοειδές σπρέι για 1-3 μήνες πριν την παραπομπή σε ΩΡΛ.
• Η μέτρια απόκλιση του διαφράγματος αντιμετωπίζεται χειρουργικά με ευθειασμό ρινικού διαφράγματος. Η σοβαρή σύνθετη απόκλιση του διαφράγματος (ειδικά όταν σχετίζεται με εξωτερική παραμόρφωση) αντιμετωπίζεται χειρουργικά με διαφραγματορινοπλαστική.

 

Όγκοι

• Οι καλοήθεις όγκοι περιλαμβάνουν κλασσικά θηλώματα, ανεστραμμένα θηλώματα και άλλους πιο σπάνιους όγκους.
• Οι κακοήθεις ρινικοί όγκοι είναι σπάνιοι και περιλαμβάνουν πολλούς τύπους όπως το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, το λέμφωμα, το μελάνωμα και το αδενοκαρκίνωμα. Εμφανίζουν μονόπλευρα ρινικά συμπτώματα όπως απόφραξη, επίσταξη και σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις  εμφανίζουν και άλλα οφθαλμικά και ενδοκρανιακά συμπτώματα.
• Σε ασθενείς με μόρφωμα στον ρινοφάρυγγα μπορεί να εμφανιστεί μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα (glue ear), η οποία είναι σπάνια στους ενήλικες. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται άμεσα σε ΩΡΛ.

 

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ / ΠΟΤΕ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΤΑΙ

• Ασθενείς με μονόπλευρη απόφραξη και οροαιματηρές εκκρίσεις.
• Ασθενείς με επίμονη, μονόπλευρη ρινική απόφραξη και σημαντική σκολίωση ρινικού διαφράγματος πρέπει να παραπέμπονται σε ΩΡΛ  για το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας.
• Η ρινίτιδα και η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα διαγιγνώσκονται κυρίως με βάση τα συμπτώματα της απόφραξης, καταρροής, υποσμίας και/ή αλλεργικών συμπτωμάτων. Η απόφραξη λόγω φλεγμονής είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη ή εναλλασσόμενη. Σε όλους τους ασθενείς που υπάρχει υποψία ρινίτιδας και παραρρινοκολπίτιδας, αλλεργικής ή μη αντιμετωπίζεται με ένα ρινικό σπρέι φλουτικαζόνης ή μομεταζόνης για 1 – 3 μήνες, προτού κριθεί η ανάγκη παραπομπής. Τα αντιισταμινικά έχουν σημαντικό συμπληρωματικό όφελος μόνο εάν υπάρχουν αλλεργικά συμπτώματα.
• Ασθενείς με γνωστό ιστορικό χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας, οι οποίοι εξακολουθούν να είναι συμπτωματικοί  παρά την καλή συμμόρφωση με ρινικά κορτικοειδή, θα πρέπει να παραπέμπονται για περαιτέρω αντιμετώπιση με ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων (FESS).

   ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ)

 

Σημαντικά Κλινικά Σημεία

• Η επίσταξη που συνοδεύεται από μονόπλευρη ρινική απόφραξη, πόνο στο πρόσωπο, νευρολογικά ή οφθαλμικά συμπτώματα (υποψία για κακοήθεια).
• Η επίσταξη στα παιδιά είναι σπάνια ενδεικτική μιας υποκείμενης παθολογίας. Το Νεανικό Ρινοφαρυγγικό Αγγειοϊνωμα εμφανίζεται με σοβαρή ρινορραγία (συνήθως συνοδεύεται με μονόπλευρη ρινική απόφραξη) σε αγόρια στην εφηβεία.

 

Ιστορικό

• Πόσο συχνά; Τι διάρκεια έχει; (ένδειξη της σοβαρότητας)
• Πότε εμφανίστηκε πρώτη φορά; Είναι πάντα η μία πλευρά;
• Υπάρχουν άλλα συμπτώματα; Με ποιο τρόπο αντιμετωπιζόταν;

Φαρμακευτική αγωγή; Τα αντιαιμοπεταλιακά και αντιπηκτικά φάρμακα αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα και τη σοβαρότητα, Τα ρινικά σπρέι επίσης μπορούν να προκαλέσουν μικρή επίσταξη από τραυματισμό ή ερεθισμό του βλεννογόνου. (Ζητήστε από τον ασθενή να τοποθετεί το ακροφύσιο του σπρέι προς τα πίσω, όχι προς τα πάνω, και ελαφρώς μακριά από το διάφραγμα στη μέση γραμμή)

 

Κλινική Εξέταση

Εξετάζουμε το πρόσθιο μέρος του διαφράγματος χρησιμοποιώντας ένα ρινοσκόπιο μαζί με ένα μετωπιαίο κάτοπτρο (εάν υπάρχει) ή ένα ωτοσκόπιο.  Τις περισσότερες φορές αναγνωρίζουμε την αιτία. Συχνά αναγνωρίζουμε πολλαπλά αναστομωτικά αγγεία σε αυτήν την περιοχή (κηλίδα Kiesselbach), αλλά αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι αυτή είναι η πηγή της επίσταξης.

Τι αναζητούμε:

• Διάτρηση στο διάφραγμα
• Έλκη ή/με  κρούστες  (συνήθως σχετίζεται με τραυματισμό από το δάκτυλο)
• Μόρφωμα στο ρινικό διάφραγμα (συνήθως ένα πυογόνο κοκκίωμα)

 

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ / ΠΟΤΕ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΤΑΙ

- Ενημερώνουμε τον ασθενή, να γείρει ελαφρώς προς τα εμπρός και να πιέζει με 2 δάκτυλα το κάτω μέρος της μύτης, κρατώντας τα ρουθούνια κλειστά για >15 λεπτά. Να μην αγγίζει το εσωτερικό τη μύτης και να αφαιρεί τις κρούστες. Κάποιες φορές δεν υπάρχει οριστική λύση στην ρινορραγία, ακόμη και μετά από καυτηριασμό ή χειρουργική επέμβαση.

- Σε ασθενείς με συχνές ρινορραγίες πρέπει να γίνεται αιματολογικός έλεγχος με γενική αίματος και παράγοντες πήξης, ιδίως όταν υποπτευόμαστε ότι υπάρχει υψηλός κίνδυνος διαταραχής (πχ αλκοολισμός, αιμορροφιλία κ.λπ.).

- Σε μικρές αιμορραγίες, ένας κύκλος 10 ημερών ρινικής αλοιφής με Emofix ή/και Rinopanteina έχει παρόμοια δράση με ένα καυτηριασμό. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί εάν χρειαστεί. Εάν αυτό είναι αποτελεσματικό, συνήθως αποφεύγεται η περαιτέρω παραπομπή.

- Ως συμπληρωματική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί το πινέλο νιτρικού άργυρου για καυτηριασμό όταν η ρινορραγία είναι στο πρόσθιο μέρος του διαφράγματος ή τριχλωροξεϊκό οξύ 10% σε βαμβακοφόρο στειλεό  (πιο χρήσιμο στη μονόπλευρη επίσταξη).

- Σε μεγάλες ρινορραγίες ή σε ρινορραγίες που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία, παραπέμψτε σε ΩΡΛ ή μπορείτε να προσπαθήσετε να κάνετε πρόσθιο επιπωματισμό (με Merocel, Nasopore ή Rapid-Rhino ή αν δεν έχετε με γάζες Jellonet ή Fucidin) με παράλληλη χορήγηση αντιβίωσης σε όλη την διάρκεια και παραπέμπετε σε 2ρο χρόνο.  Σε πολύ σοβαρές αιμορραγίες που υποτροπιάζουν μπορεί να χρειαστεί αντιμετώπιση με ενδοσκοπική απολίνωση της σφηνουπερώιου αρτηρίας.

ΠΡΟΣΩΠΑΛΓΙΑ (ΑΛΓΟΣ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ)

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Έντονος μονόπλευρος πόνος, ρινικές εκκρίσεις με αίμα, απώλεια βάρους, τραχηλικό ογκίδιο,  μονόπλευρη δακρύρροια, ανοσμία, αλλαγή προσωπικότητας/συμπεριφοράς, μη επουλωτικό έλκος στο στόμα

 

Ιστορικό

• Είδος πόνου, διάρκεια (συνεχής ή παροδικός), θέση (πχ κατανομή τριδύμου;)
• Τι τον προκαλεί (ψηλάφηση, κίνηση της γνάθου)
• Ρινικά συμπτώματα (ρινική συμφόρηση ή απόφραξη / καταρροή / ανοσμία / επίσταξη)
• Οδοντογενή συμπτώματα (άλγος, οίδημα, έλκη, προηγούμενο οδοντιατρικό ιστορικό)
• Συμπτώματα ημικρανίας (φωτοφοβία ή ηχοφοβία)

 

Κλινική Εξέταση

• Εξέταση του δέρματος (ερυθρότητα ή οίδημα)
• Εξέταση των κρανιακών νεύρων
• Εξέταση της ρινός: μονόπλευρη μάζα
• Εξέταση στοματοφάρυγγα: οδοντοφυΐα, έλκη, οίδημα, ερυθρότητα

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

 

Κεφαλαλγία Τάσης / Κεφαλαλγία στην μεσότητα του προσώπου

Πολύ συχνά και συχνά λανθασμένα διαγιγνώσκεται ως Κεφαλαλγία κόλπων προσώπου.  Η κεφαλαλγία τάσης είναι τυπικά ένα αίσθημα πίεσης ή σφίξιμου στο κεφάλι μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα (ως ζώνη). Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει από απλό αναλγητικό έως και αντικαταθλιπτικό ανάλογα την σοβαρότητα και την συχνότητα.

Ημικρανία προσώπου

Επίσης, πολύ συχνά και λανθασμένα διαγιγνώσκεται ως Κεφαλαλγία κόλπων προσώπου. Μπορεί να είναι μονόπλευρη  ή σπανίως αμφοτερόπλευρη, κυρίως στις γυναίκες. Τα σχετικά χαρακτηριστικά όπως η αύρα, η φωτοφοβία, η ηχοφοβία και η ληθαργικότητα θα πρέπει να εγείρουν υποψίες για ημικρανία.

 

Οδοντικό άλγος

Παθολογία στα δόντια ή στα ούλα μπορεί να προκαλέσει εντοπισμένο πόνο που επιδεινώνεται κατά την ψηλάφηση. Ο ασθενής μπορεί να έχει ιστορικό κακής οδοντοστοιχίας ή οδοντιατρικών προβλημάτων. Ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται στον οδοντίατρο του.

Νευραλγία τριδύμου

Έντονος μονόπλευρος, αιφνίδιος και διαξιφιστικός πόνος, κατά την κατανομή ενός ή περισσότερων κλάδων του τριδύμου νεύρου, συνήθως στο ύψος της άνω ή κάτω γνάθου. Διεγείρεται από μια σειρά ερεθίσματα όπως το φαγητό, την ομιλία, τον αέρα και το του άγγιγμα προσώπου. Η θεραπεία περιλαμβάνει από αντιεπιληπτικά (tab. Tegretol 200mg 1x3 ή tab. Trileptal 300mg 1x3) μόνα τους ή σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά.

Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης

Άλγος στη γνάθο, στο αυτί ή στο μισό πρόσωπο. Μπορεί να συνοδεύεται από ένα ήχο κατά το άνοιγμα (κλικ), κλείδωμα σε ανοιχτή ή κλειστή θέση ή και τρισμό της γνάθου. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν ευαισθησία/πόνο κατά την ψηλάφηση ή στο άνοιγμα του στόματος. Παραπέμψτε σε οδοντίατρο ή γναθοχειρουργό.

Κεφαλαλγία  κόλπων προσώπου

Οι ασθενείς με πόνο στο πρόσωπο ως πρωταρχικό σύμπτωμα σπάνια πάσχουν από παραρρινοκολπίτιδα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε χρόνιες κεφαλαλγίες (> 12 εβδομάδων). Οι ασθενείς πρέπει να έχουν ρινική δυσχέρεια/απόφραξη ή καταρροή ως πρωταρχικό σύμπτωμα προκειμένου ο πόνος στο πρόσωπο να είναι δυνητικά εκ των κόλπων προσώπου. Η οξεία παραρρινοκολπίτιδα (ΟΠΡ) εμφανίζεται μετά από ένα κοινό κρυολόγημα και επομένως ο οξύς/επεισοδιακός πόνος στο πρόσωπο χωρίς συνάχι δεν είναι πιθανό να είναι (ΟΠΡ).

Κακοήθεια

Η κακοήθεια σπανίως προκαλεί πόνο στο πρόσωπο ως πρωταρχικό σύμπτωμα και είναι συνήθως από την ρινική κοιλότητα και τα παραρρίνια, τους σιελογόνους αδένες ή την στοματική κοιλότητα. Πρέπει να μπαίνει πάντα η υποψία όταν συνοδεύεται με άλλα συμπτώματα όπως μονόπλευρη επίσταξη, αιματηρές εκκρίσεις, πρόπτωση, οφθαλμοπληγία, αλλαγή προσωπικότητας, ρινική απόφραξη, ανοσμία, δακρύρροια, τραχηλική διόγκωση, παράλυση προσωπικού και στοματικά έλκη.

 

ΦΑΡΥΓΓΑΛΓΙΑ

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Γενικευμένη καταβολή - αδιαθεσία
• Έντονη φαρυγγαλγία δυσανάλογη με τα κλινικά ευρήματα
• Έντονο βράγχος φωνής
• Αναπνευστική δυσχέρεια

Ιστορικό

• Οξεία ή χρόνια; μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρη;
• Ικανότητα κατάποσης, βράγχος φωνής, αντανακλαστική ωταλγία, κινητικότητα τραχήλου, ύπαρξη τραχηλικών διογκώσεων
• Προηγούμενα επεισόδια (αριθμός επεισοδίων αμυγδαλίτιδας), πρόσφατες θεραπείες
• Υποψία για κακοήθεια όταν δυσφαγία, απώλεια βάρους, τραχηλική διόγκωση, κάπνισμα
• Γενικευμένη καταβολή και κόπωση (αδενικός πυρετός)

Κλινική Εξέταση

Στοματοφάρυγγας:

- Άνοιγμα του στόματος (τρισμός: υποδηλώνει περιαμυγδαλικό/παραφαρυγγικό απόστημα),

- Θέση της σταφυλής (κεντρική ή παρεκτοπισμένη σε σύγκριση με κεντρικά δόντια)

- Αμυγδαλές: μέγεθος, ερυθρότητα, πυώδη επιχρίσματα, περιαμυγδαλικό φλέγμονα

Τράχηλος:

- Κινητικότητα (αυχενική δυσκαμψία σε εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις)

- Λεμφαδενοπάθεια ή Τραχηλικές διογκώσεις

 

 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Ιογενής φαρυγγαλγία

Είναι η πιο συχνή αιτία φαρυγγαλγίας και είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την βακτηριακή λοίμωξη. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι αυτοπεριοριζόμενες και διαρκούν περίπου 1 εβδομάδα.

 

Αμυγδαλίτιδα 

Οι ασθενείς με αμυγδαλίτιδα έχουν συνήθως εξέρυθρες και οιδηματώδεις αμυγδαλές με πυώδη επιχρίσματα κατά την εξέταση. Η μία αμυγδαλή μπορεί να φλεγμαίνει περισσότερο από την άλλη, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει μονόπλευρο πόνο και ασύμμετρη εμφάνιση. Αυτές οι περιπτώσεις μερικές φορές συγχέονται με περιαμυγδαλικό φλέγμονα ή απόστημα. H θεραπεία περιλαμβάνει ένα εκ των - Amoxil 500mg 1x3, Augmentin 625mg 1x3, Klaricd 250mg 1x2 για 10 ημέρες.

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες χορηγούμε tab. Dalacin 300mg 1x3 για 7-10 ημέρες και παραπέμπουμε σε ΩΡΛ για έλεγχο αν χρήζουν αμυγδαλεκτομή. Οι ενδείξεις με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες (SIGN):

 - 7 επεισόδια σε 1 χρόνο ή · 5 επεισόδια τα τελευταία 2 χρόνια ή - 3 επεισόδια τα τελευταία 3 χρόνια

Περιαμυγδαλικό απόστημα 

Απόστημα μεταξύ της αμυγδαλής και της αμυγδαλικής καμάρας (μυϊκό τοίχωμα του φάρυγγα) δευτερογενώς σε αμυγδαλίτιδα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη φαρυγγαλγία, δυσκαταποσία, φωνή δίκην καυτής πατάτας και τρισμό. Κατά την εξέταση η σταφυλή είναι παρεκτοπισμένη και έχει απωθηθεί από την πάσχουσα πλευρά, ενώ συνυπάρχει οίδημα στο πλάγιο τοίχωμα της αμυγδαλής (επί της καμάρας), ωθώντας την επί τα εντός. Οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται σε ΩΡΛ  για την διενέργεια άμεσης διάνοιξης και παροχέτευσης του αποστήματος.

Επιγλωττίτιδα

Εμφανίζεται στους ενήλικες και στα παιδιά, αν και η επιγλωττίτιδα στα παιδιά είναι πλέον σπάνια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη φαρυγγαλγία, βράγχος φωνής, δυσφαγία και σιελόρροια ενώ αν εξελιχθεί μπορεί να αναπτυχθεί και συριγμός. Ο στοματοφάρυγγας είναι συνήθως φυσιολογικός. Επομένως πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με έντονη φαρυγγαλγία και φυσιολογικές αμυγδαλές, ειδικά εάν έχουν βράγχος φωνής.

Χρόνια φαρυγγαλγία 

Η χρόνια φαρυγγαλγία πρέπει πάντα να εγείρει υποψία για κακοήθεια του στοματοφάρυγγα, υποφάρυγγα και λάρυγγα. Έντονη υποψία για κακοήθεια όταν συνυπάρχει: δυσκαταποσία, αντανακλαστική ωταλγία, αιμορραγία, τραχηλική διόγκωση, απώλεια βάρους ή τρισμός. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα είναι η πιο συχνή κακοήθεια του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Το λέμφωμα είναι η 2ρη πιο συχνή κακοήθεια των αμυγδαλών.  

Η χρόνια φαρυγγίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιου πονόλαιμου. Τα αίτια περιλαμβάνουν φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση (η οποία αντιμετωπίζεται με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες και αντιόξινα), το κάπνισμα, το αλκοόλ και οι μυκητιασικές λοιμώξεις του φάρυγγα.

  ΔΥΣΚΑΤΑΠΟΣΙΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Προοδευτική δυσφαγία, απώλεια βάρους
• Αιματέμεση, ωταλγία, τραχηλική διόγκωση και διαταραχές στην φώνηση
• Παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, προηγούμενη κακοήθεια ή ακτινοθεραπεία)

 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ

Ιστορικό

• Διάρκεια, Εξέλιξη (επιδείνωση, διαλείπουσα, βελτίωση)
• Τι το προκάλεσε (π.χ. μετά την κατανάλωση κρέατος)
• Αναγωγή τροφών, ανοχή υγρών ή στερεών, αλλαγή στην φωνή
• Γουργούρισμα στο λαιμό και δυσοσμία του στόματος - υποδηλώνει φαρυγγικό εκκόλπωμα
• Πονόλαιμος ή πόνος κατά την κατάποση (οδυνοφαγία)
• Βήχας όταν τρώει (κίνδυνος εισρόφησης)
• Συμπτώματα παλινδρόμησης (που σχετίζονται με στένωση)
• Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία στον άνω αεραγωγό ή στον οισοφάγο
• Προηγούμενη γαστροσκόπηση
• Κάπνισμα και αλκοόλ

 Κλινική Εξέταση 

Στοματοφάρυγγας:

- Άνοιγμα του στόματος (τρισμός), Οδοντοφυΐα  

- Όψη γλώσσας (λευκή επίστρωση – candida ή ξηροστομία)

- Αμυγδαλές: μέγεθος, ερυθρότητα, πυώδη επιχρίσματα

 

 

Τράχηλος:

- Κινητικότητα (αυχενική δυσκαμψία σε εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις)

- Λεμφαδενοπάθεια ή Τραχηλικές διογκώσεις

                  

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΥΣΚΟΛΙΩΝ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ:

Φαρυγγαλγία

Μπορεί να εμφανιστεί δυσφαγία λόγω έντονης φαρυγγαλγίας. Όπως σε αμυγδαλίτιδα, περιαμυγδαλικό απόστημα, επιγλωττίτιδα κτλ

Ενσφήνωση βλωμού

Μετά από κατανάλωση γεύματος που συνήθως περιέχει κρέας και προκαλεί δυσφορία και πλήρη αδυναμία προώθησης σιέλου. Οι ασθενείς συνήθως παραπέμπονται στα ΤΕΠ σε ΩΡΛ ή σε γαστρεντερολόγο. Η αντιμετώπιση στοχεύει στη χαλάρωση των μυών του οισοφάγου με Glucagon & Buscopan. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγοσκόπηση εάν ο βλωμός δεν περάσει

Ξένο σώμα φάρυγγα/οισοφάγου

Ιστορικό κατάποσης ενός σκληρού/αιχμηρού ξένου σώματος όπως ένα κόκκαλο ψαριού ή κρέατος, μια οδοντοστοιχία ή άλλο αντικείμενο. Εάν υπάρχει ιστορικό κατάποσης μπαταρίας, τότε αυτό είναι ιδιαίτερα επείγον, καθώς η μπαταρία μπορεί να διαβρωθεί γρήγορα.

Δυσφαγία Νευρολογικής αιτιολογίας

Η βλάβη οποιασδήποτε φάσης του μηχανισμού κατάποσης προκαλεί δυσκολία στην κατάποση με σιελόρροια, βήχα κατά την πρόσληψη στερών και υγρών, ρινική παλινδρόμηση, εισρόφηση και παραμονή τροφής στον φάρυγγα. Η εξέταση εκλογής είναι η δοκιμασία κατάποση με εύκαμπτο ρίνολαρυγγοσκόπιο ενδοσκόπιο και  χορήγηση κρέμα ή/και γάλατος. Εάν υπάρχει υποψία νευρογενούς δυσφαγίας, απαιτείται παραπομπή σε νευρολόγο και ειδικό ομιλίας και γλώσσας. Κάντε κλικ εδώ για περισσότερες πληροφορίες.

Αχαλασία

Η αποτυχία χαλάρωσης των λείων μυών στον οισοφάγο και τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα προκαλεί δυσφαγία, παλινδρόμηση και δυσφορία στο στήθος. Η δοκιμασία κατάποσης  με βάριο μπορεί να αποδείξει την έλλειψη φυσιολογικής περισταλτικότητας.

Φαρυγγικό εκκόλπωμα

Ένας θύλακας φαρυγγικού βλεννογόνου αναπτύσσεται μέσω μιας χαλάρωσης ανάμεσα στις ίνες του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Τα μικρά εκκολπώματα είναι ασυμπτωματικά, αλλά μεγαλύτερα μπορούν να προκαλέσουν δυσφαγία, παλινδρόμηση άπεπτων τροφών, εισρόφηση και δυσοσμία του στόματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται είτε στον ΩΡΛ είτε στον γαστρεντερολόγο και θα πρέπει υποβάλλονται σε δοκιμασία με βάριο για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

 

Φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση

Αυτή είναι μια πολύ συχνή πάθηση. Οι ασθενείς εμφανίζουν την ανάγκη να καθαρίζουν το λαιμό τους, βράγχος φωνής, βήχα και αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό τους. Τα συμπτώματα συνήθως είναι χειρότερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί μετά την κατάκλιση. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει διατροφικές αλλαγές όπως υγιεινή διατροφή, αποφυγή αλκοόλ και καπνίσματος, αποφυγή φαγητού αργά το βράδυ, σταθερό ύπνο, άσκηση και απώλεια βάρους.

ΒΡΑΓΧΟΣ ΦΩΝΗΣ

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Γενικευμένη καταβολή - κακουχία
• Έντονη φαρυγγαλγία δυσανάλογη με τα ευρήματα της εξέτασης
• Όταν συνυπάρχει με δυσφωνία, αναπνευστική δυσχέρεια ή οξεία δυσφαγία

 

ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Ιστορικό

• Διάρκεια, συνεχόμενη ή περιστασιακή, παλαιότερα επεισόδια
• Ικανότητα κατάποσης και κάθαρσης φάρυγγα, αλλαγή φωνής  
• Κινητικότητα τραχήλου και τραχηλικές διογκώσεις
• Χρήση φωνής (επάγγελμα)
• Ιστορικό καπνίσματος & ΓΟΠ
• Πρόσφατη θεραπεία ή επεμβάσεις
• Υποψία για κακοήθεια όταν: απώλεια βάρους, αντανακλαστική ωταλγία, αιμόπτυση, τραχηλική διόγκωση, νυχτερινές εφιδρώσεις

 

Κλινική Εξέταση

• Φάρυγγας: άνοιγμα του στόματος (τρισμός), εξέρυθρα παρίσθμια
• Τράχηλος: κινητικότητα (ραιβόκρανο), λεμφαδενοπάθεια, άλλες τραχηλικές διογκώσεις
• Αναπνοή: αναπνευστική δυσχέρεια, συριγμός

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Επιγλωττίτιδα - Οξεία φαρυγγαλγία, δυσφωνία, δυσφαγία και καταβολή. Όταν συνοδεύεται με αναπνευστική δυσχέρεια χρήζει άμεσης παραπομπής, για χορήγηση οξυγόνου, διατήρηση ανοιχτού του αεραγωγού και χορήγηση κορτικοειδών και αντιβιοτικών ευρέος φάσματος IV.

Λαρυγγίτιδα - Φλεγμονή στον λάρυγγα από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση, οπισθορινικές εκκρίσεις, αλλεργίες και υπερβολική χρήση ή/και τραυματισμό (επαγγελματική χρήση φωνής, βήχας). Η λαρυγγίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια (συμπτώματα πάνω από 3 εβδομάδες). Οι ασθενείς συνήθως έχουν βραχνάδα και πόνο στο λαιμό. Η οξεία λαρυγγίτιδα θεραπεύεται με οικονομία φωνής (ή αφωνία) και καλή ενυδάτωση (εισπνοές ατμού με ευκάλυπτο ή υγραντήρα) σε κάποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χρήση κορτιζόνης per os (H κορτιζόνη σε μορφή αερολύματος – inhaler πρέπει να αποφεύγεται γιατί προκαλεί ξηρότητα στον λάρυγγα και επιδεινώνει το βράγχος). Η θεραπεία της χρόνιας λαρυγγίτιδας είναι ζωτικής σημασίας. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια λαρυγγίτιδα θα πρέπει να παραπέμπονται για να αποκλειστούν άλλες παθολογίες στον λάρυγγα.

Οίδημα Reinke (Πολυποειδής εκφύλιση φωνητικών χορδών) - Προκαλείται κυρίως από το κάπνισμα, αλλά μπορεί επίσης να προκληθεί από φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση, υποθυρεοειδισμό και υπερβολική χρήση φωνής. Η διάγνωση γίνεται ενδοσκοπικά με λαρυγγοσκόπηση. Η διακοπή του καπνίσματος, η αντιμετώπιση της παλινδρόμησης και η λογοθεραπεία είναι οι συνήθεις θεραπείες αντιμετώπισης.

Λειτουργική δυσφωνία - Όταν δεν υπάρχει ανατομική παθολογία στον λάρυγγα και εμφανίζεται συνήθως σε άτομα με υπερβολική ή/και κακή χρήση της φωνής. Η λογοθεραπεία είναι η μόνη θεραπεία.

Καρκίνος του λάρυγγα - Είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου και 4 φορές συχνότερη στους άνδρες. Το κάπνισμα είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια βραχνάδα με ή χωρίς συνοδά συμπτώματα (δυσφαγία, φαρυγγαλγία, τραχηλική διόγκωση, αντανακλαστική ωταλγία, αιμόπτυση, απώλεια βάρους) θα πρέπει πάντα να παραπέμπονται μετά από διάστημα 2 εβδομάδων αν δεν υπάρχει ύφεση των συμπτωμάτων. Ο συνήθης έλεγχος περιλαμβάνει πλήρη ενδοσκόπηση του αεραγωγού, απεικονιστικός έλεγχος του τραχήλου και βιοψία με μικρολαρυγγοσκόπηση. Επιπλέον, μια ακτινογραφία ή CT  θώρακος είναι χρήσιμη για να αποκλειστεί συνυπάρχουσα παθολογία του θώρακα που προκαλεί βράγχος φωνής.

Οζίδια φωνητικών χορδών - Είναι μια καλοήθης πάχυνση των φωνητικών χορδών που προκαλείται από υπερβολική χρήση της φωνής. Η λογοθεραπεία είναι η πρώτη μέθοδος θεραπείας και αν απαιτηθεί η μικρολαρυγγοσκόπηση.

Παράλυση φωνητικών χορδών - Πιο συχνή είναι η μονόπλευρη παράλυση που μπορεί να προκαλέσει βράγχος φωνής, αδυναμία φώνησης και εισρόφηση. Η αμφοτερόπλευρη παράλυση μπορεί επιπλέον να προκαλέσει  έντονη αναπνευστική δυσχέρεια και οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται άμεσα. Παθήσεις του πνευμονογαστρικού ή του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου προκαλούν παράλυση των φωνητικών χορδών. Κυριότερες αιτίες είναι οι καρκίνοι του πνεύμονα, θυρεοειδούς και του λάρυγγα, ιατρογενούς αιτιολογίας (μετά από χειρουργικές επέμβαση στον τράχηλο - θυρεοειδή) και μετά από τραυματισμό. Η εμμένουσα βραχνάδα σε ασθενείς με μονόπλευρη παράλυση φωνητικής χορδής απαιτεί παραπομπή μετά από διάστημα 2 εβδομάδων. 

 

ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ

• Αναπνευστική δυσχέρεια / συριγμός
• Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας
• Πλήρης δυσφαγία +/- εισρόφηση

ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Ιστορικό

• Πότε εμφανίστηκε, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη
• Άλγος, δυσκαταποσία, βράγχος φωνής
• Πρόσφατη θεραπεία
• Υποψία για κακοήθεια (απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, αιμόπτυση, αντανακλαστική ωταλγία)
• Κοινωνικό ιστορικό (κάπνισμα, αλκοόλ)

 

Κλινική Εξέταση

Στοματοφάρυγγας: τρισμός (αδυναμία ανοίγματος του στόματος), αμυγδαλές (εξέρυθρες με εξίδρωμα - αμυγδαλίτιδα, έλκος - κακοήθεια), φάρυγγας (εξέρυθρος ή οιδηματώδες - λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού), οδοντοφυΐα

Ώτα: Έκκριμα (ωτόρροια - εξωτερική ωτίτιδα), ερυθρότητα ή προπέτεια του τυμπανικού υμένα (οξεία μέση ωτίτιδα)

Τράχηλος: ραιβόκρανο (αδυναμία κίνησης του τραχήλου), λεμφαδενοπάθεια ή μόρφωμα (μέγεθος, ευαισθησία, κινητικότητα, κλυδασμός)

Μασχαλιαία: σε πιθανή εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια όπως σε συστημικά νοσήματα (π.χ. λέμφωμα)

Διαγνωστικός Έλεγχος

• Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια – Πλήρης αιματολογικός έλεγχος για αποκλεισμό της λευχαιμίας
• 40 ετών με υπερκλείδια ή επίμονη λεμφαδενοπάθεια - Επείγουσα CT Τραχήλου & Θώρακος

 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κακοήθεια Κεφαλής και Τραχήλου

Σε ενήλικες με λεμφαδενοπάθεια που δεν υποχωρεί (άνω των 2 εβδομάδων) μπαίνει υποψία κακοήθειας κεφαλής και τραχήλου με πιο συχνή την εκ πλακώδους επιθηλίου (SCC). Επομένως, θα πρέπει να γίνεται πλήρης ΩΡΛ εξέταση σε κάθε ασθενή με λεμφαδενοπάθεια. Οι όζοι ή ο καρκίνος του θυρεοειδούς μπορεί να εμφανιστούν ως πρόσθια τραχηλική διόγκωση. Αυτοί χρήζουν εξετάσεις αίματος του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών.

Καλοήθη αίτια

Κύστες (βραγχιακή, θυρεογλωσσικού πόρου), λίπωμα, αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια, όγκοι σιελογόνων αδένων, μετατραυματικό αιμάτωμα

 Ευρήματα ύποπτα για κακοήθεια

• Απώλεια βάρους
• Νυχτερινές εφιδρώσεις
• Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
• Αύξηση μεγέθους της διόγκωσης
• Διόγκωση στη υπερκλείδια χώρα
• Συμπαγής, σκληρή και καθηλωμένη
• Ιστορικό κακοήθειας

 

 

 

                                           

.